探查十二指肠第一部，空肠，回肠，大肠及其系膜。在探查盆腔脏器，然后切开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺，如有必要切开后腹膜探查十二指肠二，三，四段。局部处理原则是：多脏器伤，先处理出血性损伤，后处理空腔脏器穿破性损伤；对于后者，先处理沾染中的损伤，后处理沾染轻的损伤
四、案例分析
男性，45岁，3小时前不幸在工作职能个被击伤左季肋部，左上腹持续疼痛，并向左肩不放散，无恶心，呕吐。检查：T37.5℃，脉搏80次/分，血压120/80mmHg，呼吸正常，左上腹固定压疼，无腹肌紧张，无移动性浊音，深呼吸时左肩部牵涉疼。试分析最可能的诊断是什么？试述对明确诊断帮助最大的检查和处理原则？
答：该病例有以下特点：有左上腹直接暴力受伤史；伤后左上腹持续疼痛不缓解，并向左肩部放散，深呼吸明显；左上腹固定压疼，无腹肌紧张，无移动性浊音；全身情况无明显变化根据以上特点，患者无明显腹腔内出血征象，最大可能诊断是脾被摸下破裂。为明确诊断可行以下检查：影像学检查证实脾裂伤局限；诊断性腹腔穿刺无不凝血。处理原则是:可在严密观察血压，脉搏，腹部体征，血细胞比容及影像学变化的条件下性非手术治疗；观察中如发现薄膜破裂出血，应立即中转手术；一般在伤后两周脾被摸下破裂可因外力影响而发生延迟性脾破裂，故应注意观察，一旦发生应行脾脏切除。
第三十章 急性腹膜炎
一、填空题
1、依腹痛发生的机制分，腹痛有 、 和 三种。 答：真性内脏痛；躯体痛；牵涉痛
评析：据腹痛发生机制可分为三种：源自内脏的传入神经末梢受到消化道平滑肌痉挛、收缩或扩张等刺激，所致定位不明确，伴有恶心、呕吐称真性内脏痛；当内脏痛达到一定强度，使内脏传入神经和躯体传入神经纤维共同参与，而引起相应体表关联疼痛，称牵涉痛；腹腔壁腹膜受到炎症，血液，胃肠内容物刺激的腹痛剧烈，定位明确，可导致反射性机警张或僵直，称躯体痛。
2、急性腹膜炎按发病机制可分为 、 和 三种。
答：原发性腹膜炎；继发性腹膜炎；“第三型”腹膜炎
评析：按腹膜炎发病机制可分为三种：1、原发性腹膜炎：腹腔内无原发灶、致病菌经血液、淋巴、肠内或女性生殖器，引起的腹腔感染；（2）继发性腹膜炎：临床多见，多继发于腹腔内原发灶，如腹内脏器的穿孔、破裂、炎症，手术感染或吻合口漏，一般需外科手术处理；（3）“第三型”腹膜炎，是机体免疫力全面底下时，来源于肠内条件致病菌移位与腹腔内的感染，不能局限而发展成持续性慢性腹膜炎，不因为外科手术处理而好转，预后差。
3、膈下脓肿手术引流的切口有 和 两种。 答：前腹壁肋下切口；后腰部（平十二肋）切口
评析：膈下脓肿手术引流的切口，因脓肿位置而异：贴近前腹壁局限的单腔脓肿，可通过经皮下穿刺插管引流。对位于右肝上、右肝下或左膈下靠前的深在脓肿，应经前腹壁肋缘下切口引流。对有肝下，左膈下靠后的深在脓肿，应经后腰部（平十二肋）切口引流。
二、选择题
A型题
1、原发性腹膜炎和继发性腹膜炎主要区别是
A.患者的年龄和性别 B.腹腔内有无原发灶 C.患者的全身免疫力 D.致病菌的种类 E.发病的次数
答：B评析：原发性腹膜炎，腹腔内无原发灶，多见于肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良时，致病菌经血液、淋巴、肠内或女性生殖器进入腹膜腔所致腹腔感染。而继发性腹膜炎则是继发于腹腔内脏器穿引、破裂、炎症或胃肠吻合口漏，故有原发灶。两者的区别与
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患者年龄、性别、免疫力、发病次数好致病菌种类关系不大，主要在于有无原发灶来定义两者的概念。
2、腹膜刺激征是指
A.腹痛、腹部压痛、反跳痛 B.腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 C.发热、腹痛、黄疸 D.腹痛、腹部压痛、肌紧张
E.发热、寒战、腹痛
答：B评析：急性化脓性腹膜炎时，由于腹腔内炎性、化学性、血性和胃肠内容物刺激腹膜壁上的体神经，产生定位准确，敏感的病灶区腹壁压痛，当传入冲动强烈时，可在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角运动细胞受刺激，引起反射性肌紧张和反跳痛，故腹部压痛、肌紧张和反跳痛为壁腹膜刺激征。
3、 急性化脓性腹膜炎最方便、可靠的诊断方法是
A.白细胞计数和中性粒细胞计数增高 B.畏寒、发热和休克 C.腹腔穿刺阳性 D.超检查 E.X线平片有液平面 答：C评析：急性化脓性腹膜炎时，由于腹内原发病灶可使腹腔内积聚较多（大于100ml）异常渗出液，施行腹腔穿刺时可抽得有关渗出液，故可依据穿得液体性状，较为准确判断腹腔内原发灶。题中其他临床表现不具特异性，而B超、X线检查既没有腹穿方便，也不具有特异性定性作用。
4、 急性腹膜炎的最主要早期体征是
A.腹胀 B.腹壁压痛 C.脱水外貌 D.移动性浊音 E.肠鸣音减弱或消失 答：B评析：急性腹膜炎早期,由于壁腹膜受到炎症渗出液的刺激，最先表现的体征是腹壁压痛和肌紧张，随着炎症的加重和时间延长，腹腔内渗出物增多和肠麻痹的出现，才出现移动性浊音、腹胀、肠鸣音减弱和消失，以后随之出现脱水和电解质失衡。 5、诊断急性化脓性腹膜炎除典型临床表现和化验检查外，还应追查
A.原发病症 B.病前用药情况 C.全身中毒症状 D.腹痛的范围 E.发热程度
答：A评析：依据典型的临床症状、体征和化验检查，对急性化脓性腹膜炎的诊断并不困难，但为了与原发性腹膜炎鉴别，以决定是否手术治疗及切口部位选择，尚应追查原发病灶。
6、急性化脓性腹膜炎时，入腹腔穿刺液呈血性臭液味，首先考虑的是
A.胃十二指肠溃疡穿孔 B.肝破裂 C.脾破裂
D.结肠破裂 E.绞窄性肠梗阻
答：E评析：急性化脓性腹膜炎时腹腔穿刺液性状可反应原发病灶的种类，一般肝、脾破裂穿刺液呈不凝全血状，无明显臭味，胃十二指肠溃疡穿孔则是胃肠内容物，结肠肠破裂则为棕黄色粪臭液，而只有绞窄性肠梗阻穿刺液呈血性臭味液
7、急性化脓性腹膜炎，如不能确定原发病灶部位，剖腹探查宜选用的切口为
A.上腹正中切口 B.下腹正中切口 C.右旁正中切口
D.左旁正中切口 E.右肋缘下切口
答：C评析：继发性腹膜炎的多数病灶在腹腔右侧，当原发灶不能确定时，腹部探查切口多先作在脐旁右旁正中切口，便于探查到病灶后可上下延长切口。正中切口不便延长，腹腔左侧病灶相对右侧少见。 B型题
A.真性内脏痛 B.牵涉痛 C.躯体痛 D.刺痛 E. 灼烧痛 1、定位不明确，对内脏牵拉、膨胀和缺血较敏感的腹痛是 2、腹壁膜受刺激定位明确、敏感，可致反射性肌紧张的腹痛是
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3、内脏受刺激达到一定的程度，有体神经参与，引起相应体表关联性痛的是
答：1、A 2、C 3、B评析：当内脏受刺激，引起平滑肌收缩，痉挛或扩张是源自支配内脏的交感和副交感神经，故定位不准确常伴有消化道症状，称真性内脏痛，如内脏痛达到一定程度，则除内脏传入神经外，常有躯体体神经参与，则引起相应体表相关区放射痛，称牵涉痛。而壁腹膜受刺激时，则为体神经传导的体表痛，故定位准确，敏感，可导致反射性肌紧张或僵直表现。
A．膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.腹膜后脓肿 E.阑尾同位脓肿 4、脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间形成的脓肿，称 5、脓液积聚在膀胱直肠窝与直肠子宫直肠窝形成的脓肿，称 6、脓液积聚在膈下，横结肠及其系膜以上间隙形成的脓肿，称
答：4、B 5、C 6、A评析：在急性化脓性腹膜炎时，腹腔内原发灶和大量渗出物，如原发灶未彻底处理，腹腔内渗出物不能彻底清理和充分引流，则可继发腹腔脓肿。依脓液积聚部位不同分为膈下脓肿，肠间脓肿和盆腔脓肿。 X型题
1、引起继发性腹膜炎常见的病因是
A.胃十二指肠溃疡穿孔 B.肝脾破裂 C.化脓性阑尾炎
D.胃肠吻合口漏 E.女性生殖器感染
答：ABCD评析：继发性腹膜炎指腹腔内有原发灶所致腹腔感染，常见原发灶有腹腔内脏穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）、腹腔内脏器损伤破裂（肝脾破裂）、腹腔内脏炎症（化脓性阑尾炎）和医源性腹腔内感染（手术污染和失误——胃肠道吻合口漏）。而女性生殖道感染是致病菌经生殖到侵及腹腔的上行感染，为原发性腹膜炎病因。
2、急性化脓性腹膜炎的主要临床表现有
A.持续性剧烈腹痛 B.腹胀及肠鸣音减弱或消失 C.恶心、呕吐 D.腹部压痛、肌紧张和反跳痛 E.白细胞计数和中性粒细胞升高
答：ABCDE评析：急性化脓性腹膜炎时，由于原发灶所致炎性、血性或胃肠内容物大量进入腹腔、刺激腹腔壁腹膜和脏腹膜，以及毒性液体吸入血液，可引起腹膜炎的临床症状、体征和全身中毒表现：即持续剧烈腹痛、伴恶心呕吐，肠麻痹所致腹胀、肠鸣音减弱或消失，腹部压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞计数升高。
三、问答题
1、腹腔穿刺术的适应症有哪些？判断为阳性指征有哪些？
答：腹腔穿刺术的适应症有：⑴难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎；⑵复合伤或腹外伤疑有合并腹内脏器伤者；⑶外伤后昏迷或截瘫者，有难以解释的休克，腹内感染者。判定腹内穿刺液位阳性指证的有：①肉眼可见血性、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②镜下红细胞超过：100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L③淀粉酶超过100Somogyi单位。
2、继发性腹膜炎时腹腔内感染的临床特点是什么？
答：继发性腹膜炎腹腔内感染的临床特点为：①多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染②感染多为内源性③腹腔内脓肿的致病菌以脆弱类杆菌为主，症状出现慢，脓液恶臭。
四、案例分析
男，45岁。反复发作剑突下疼痛伴反酸。嗳气十多年，突然发作持续剧烈上腹痛并很快延及全腹4小时，急诊入院。体温38.5℃，脉搏110次/分，血压100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧受限体位，皮肤巩膜无黄染，腹式呼吸减弱，全腹显著压痛、肌紧张及反跳痛，犹以上腹为重。白细胞计数1.3×1010/L，中性粒细胞0.8；腹部立位平片示膈下可见游离气体。试回答：本病的诊断试什么，放置胃管的目的，首选的术式？
答：本病为中年男性患者，有较典型的反复发作剑突下腹痛伴反酸嗳气史十几年，最大可能是胃十二指肠溃疡病，突然发生持续上腹剧烈腹痛并很快波及全腹，加上腹式呼吸减弱、显著的腹膜刺激征和膈下游离气体，故本病因诊断为溃疡病急性穿孔引起的急性化脓性腹膜
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炎。术前放置胃管，以尽量吸出胃内容物和气体，避免麻醉和手术中出现反流误吸，引起术后吸入性肺炎和呼吸道阻塞引起的窒息并发症。中年男性由于发病时间短，如全身情况较好，应首选胃大部切除术，一次手术可同时解决原发病灶和术后复发问题。
第三十一章 胃、十二指肠外科疾病
一、填空题
1、 是术中区分幽门和十二指肠的解剖标志，胃周共有 组淋巴结，按其距病灶远
近又分为 站。依据清扫淋巴结站数，胃癌根治术分为 、 、 和 。
答：幽门前静脉；16；3；D0；D1；D2；D3 评析：幽门与十二指肠交界处呈一环形狭窄称幽门环，幽门前静脉沿幽门环的腹面下行，术中可见，故幽门前静脉是区分胃幽门和十二指肠的解剖标志。胃粘膜下淋巴管网丰富，胃周共有16组淋巴结，临床按其距病灶远近分为3站，据手术清除淋巴结站数，将胃癌根治术分为D0、D1、D2、D3
2、 或 是胃、十二指肠溃疡病最常用的临床检查手段；上消化道出血最常见
的原因是 ；胃溃疡急性穿孔多见于 ，十二指肠急性穿孔多见于 ；
十二指肠溃疡大出血病灶通常位于 ，出血多来源于 动脉或 动脉机器分支
答：X线钡餐检查；胃镜检查；溃疡病；胃小弯；球部前壁；球部后壁；胃十二指肠；胰十二指肠上
评析：X线钡餐检查和胃镜检查目前仍是临床最有用和最常见的溃疡病检查方法，溃疡病仍是上消化道出血的最主要原因。约占原所以原因的50%以上。90%的十二指肠溃疡急性穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡的穿孔60%发生在幽门附近的胃小弯。十二指肠的溃疡大出血灶常位于球部后壁，因溃疡灶常可侵蚀该区的胃十二指肠动脉和胰十二指肠上动脉及其分支。
3、胃十二指肠溃疡的手术术式包括 和 两种。 答：胃大部切除术；迷走神经切断
评析：胃十二指肠溃疡病的手术方式包括胃大部切除术和迷走神经切断术
4、胃十二指肠溃疡的主要手术适应症有 、 、 、 、 。 答：急性穿孔：溃疡大出血；瘢痕性幽门梗堵；胃溃疡恶变及可疑者；经内科系统治疗无效的顽固性溃疡
评析：胃十二指肠溃疡病多数病例经内科系统治疗可以治愈，仅少数有严重并发症或内科系统治疗无效者，才需外科治疗，主要适应症如下：1.急性穿孔2.溃疡大出血3.瘢痕性幽门梗堵4.胃溃疡恶变及可疑者5.经内科系统治疗无效的顽固性溃疡。
二、选择题
A型题
1、胃十二指肠溃疡急性穿孔主要临床表现是下述哪项
A.全部均有溃疡病史 B.反复发作右上腹痛伴畏寒发热 C.转移性右下腹部痛
D.剑突下突发持续剧痛，很快波及全腹 E.肠鸣音亢进
答：D评析：多数胃十二指肠溃疡急性穿孔病人有溃疡病史，但仍有约10%患者可无溃疡病史；反复发作右上腹痛伴畏寒发热是胆系疾病特征，而溃疡急性穿孔，初期是化学性腹膜炎，尚未发展到化脓性腹膜炎，故不伴有高热；急性穿孔时胃内容物可经结肠旁沟流至右下腹，但仍以上腹为甚。当胃内容物进入腹腔可引起肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现，而剑突下突发持续剧痛，很快波及全腹符合急性穿孔时主要临床特征。转移性右下腹痛是急性阑尾炎临床特征。
2、溃疡急性穿孔与急性胰腺炎最具有鉴别意义的是
A.发病急 B.血中白细胞计数升高 C.伴有恶心、呕吐
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D.肠鸣音减弱或消失 E.血清淀粉酶超过500索氏单位
答：E评析：溃疡急性穿孔和急性胰腺炎均有发病急，伴有恶心呕吐，肠鸣音可减弱或消失，且血中白细胞计数升高，故无法作为鉴别依据，而急性胰腺炎时有血清淀粉酶超过500索氏单位，可作为与溃疡急性穿孔的鉴别依据。 3、溃疡病并发瘢痕性幽门梗堵的典型表现是
A.渐进加重呕吐隔夜宿食，不含胆汁 B.呕吐频繁，含胆汁 C.进食后症状消失 D.肠鸣音亢进 E.板状腹
答：A评析：溃疡并发瘢痕性幽门梗阻的临床表现是渐进的呕吐隔夜宿食，量大，不含胆汁，进食后加重，呕吐后自觉舒适。体检时有胃型和蠕动波，无肠鸣音亢进和板状腹。 4、胃大部切除术毕I式比毕II式的主要优点是：
A.毕I术更适合十二指肠溃疡 B.毕II式操作简便 C.毕I术方便切除溃疡 D.毕I式无张力 E.毕I术更接近正常术式
答：E评析：胃大部切除术主要有两种术式，一是毕一式，因是胃残端与十二指肠端吻合，故操作简便，更接近正常的生理解剖状态，是其最大的优点。十二指肠球部溃疡如瘢痕较大时，手术分离较困难，切除范围亦受限，有时会出现有胃张力的十二指肠吻合，此时不适宜做毕亦式手术。毕二式是胃残端与空肠的吻合，不因溃疡部位和切除的范围受限制，故适合胃和十二指肠溃疡病的手术，但手术操作叫一式复杂，对正常的生理解剖状态干扰大，因而手术后并发症也较多。 5、胰岛素试验可用来
A.测量胃排空速度 B.判断有无溃疡 C.测定有无并发胰岛素瘤 D.测定胰腺功能 E.判定迷走神经切断程度
答：E评析：为减低迷走神经切断术后溃疡的复发率，术中应注意完全切断迷走神经。为此，应采取胰岛素试验，判断术后迷走神经的切断是否完全，方法是皮下注射胰岛素0.2U/kg，血糖降至2.8mmol/L以下，如基础的胃酸小于2mmol/h，注射后胃酸的上升小于1mmol/L，提示迷走神经的完全切断，如胃酸分泌量上升为1~5mmol/L，提示切断虽不全，但尚充分，而胃酸分泌量上升超过5mmol/L，提示切断不够，手术失败。 6、胃溃疡病人手术治疗首选术式是
A.迷走神经干切除术 B.毕II式胃大部切除术 C.毕I式胃大部切除术 D.高选择性迷切+胃窦切除术 E.选择性迷切+胃窦切除术
答：C评析：与十二指肠溃疡病的的发病机制高酸所致不同，胃溃疡发病机制是胃粘膜屏障功能障碍，故应选用胃大部切除术，同时由于胃溃疡的病灶在胃，不影响十二指肠残端的解剖分离及与胃残端吻合，故因首选操作简单，更接近正常解剖生理的毕一式。 7、胃大部切除术后三天发生十二指肠残端破裂应选用
A.立即再手术缝合破裂的残端 B.加大抗生素的使用
C.十二指肠残端及其周围放置引流 D.拔出胃管 E.改毕II式为毕I式 答：C评析：胃大部切除术后第三天发生十二指肠残端破裂，此时残端及其周围组织炎症、水肿严重，再改作毕一式或裂口修补术均会招致手术失败，造成严重后果，拔胃管或加大抗生素用量均无大作用，如能在破裂口中及其周围放置引流，加上全身静脉内营养和抗生素才是安全有效方法。
8、高选择性迷走神经切段术存在的主要问题是
A.胃潴留 B.需附加手术 C.胆汁反流性胃炎
D.溃疡复发率高 E.胃容积减少
答：D评析：高选迷切手术能有效的降低胃酸，特别适合十二指肠溃疡病的治疗，但由于术者的经验不足或迷走神经的解剖变异，可导致迷走神经切断不全，不能有效降低术后胃
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