酸分泌，使溃疡复发率高是其主要问题。
9、早期胃癌是指病变仅侵及
A.粘膜层 B.粘膜及粘膜下层 C.粘膜下层及肌层 D.癌灶＜2.0cm E.无淋巴结转移
答：B评析：早期胃癌是指病变仅侵及粘膜及粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
10、胃的区域淋巴结分为
A.3站16组 B.2站16组 C.3站14组 D.2站14组 E.3站10组 答：A评析：胃的区域淋巴分为三站16组 11、胃癌根治术中D2代表的意义是
A.胃大部切除术 B.全胃切除术 C.清除了第三站淋巴结 D.清除了第2站淋巴结 E.
答：D评析：胃癌的根治术中，D代表根治术，D右下数字代表清除的淋巴结站数，故D2代表清除第二站的胃癌根治术。
B型题
A.毕I式胃大部分切除术 B.毕I式胃大部分切除术 C.胃空肠吻合术 D.超选择性迷走神经切断 E.迷走神经切断术 1、胃溃疡选用
2、十二指肠球部溃疡选用 3、年老体弱的晚期胃窦部癌选用
答：1、A 2、D 3、C
评析：胃溃疡病发病机制是粘膜屏障功能障碍，因而最佳的术式是毕一式胃大部切除术，十二指肠球部溃疡的发病机制是高酸，故最佳术式应是超选择性迷走神经切断术，对年老体弱晚期胃癌患者，因癌肿已有远处的转移，特别是对癌灶不能切除者，只能为解除幽门梗阻行创伤小的胃空肠吻合术为宜。
A.餐后上腹痛 B.空腹饥饿时上腹痛 C.突发上腹持续剧痛并很快波及全腹 D.上腹胀痛，呕吐不含胆汁大量隔夜宿食 E.上腹隐痛不适半消瘦，大便OE阳性 4、胃癌临床表现为
5、幽门梗阻临床表现为
6、十二指肠球部溃疡临床表现为 7、胃溃疡临床表现为
8、溃疡并发急性穿孔临床表现为
答：4、E 5、D 6、B 7、A 8、C
评析：胃溃疡病多表现为餐后腹痛，十二指肠溃疡典型腹痛为饥饿时空腹痛，当并发急性穿孔时则为突发上腹持续剧烈疼痛，由于胃内容物从穿孔区流入腹腔而累及全腹，故很快波及到全腹疼痛，如并发幽门梗阻则胆汁不能从十二指肠流到胃内，故表现为事物逐餐潴留在胃内，大量呕吐出无胆汁的隔夜宿食。胃癌一般无特异表现，多为上腹胀痛不适伴消瘦和较长期的大便潜血试验阳性。 X型题
1、下列哪几项是超选择性迷走神经切断术要点：
A.只切断胃底和胃体的迷走神经 B.在迷走神经前干肝支下，后干腹腔以下切断
C.保留支配胃窦部迷走神经和幽门括约肌功能 D.需附加胃引流术 E.不需附加胃引流术
答：ACE评析：超选择性迷走神经切断术的要点是只切断支配胃底和胃体的迷走神经，
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保留了支配胃窦部迷走神经和幽门括约肌功能，不需附加胃引流术。
2、下列哪几项是残胃癌的特征
A.胃良性病变胃大部切除术后发生 B.至少于术后5年发生
C.处理为再次行根治术 D.胃切除范围不够 E.吻合口太小
答：ABC评析：残胃癌的发生系指胃良性病变行胃大部切除术，至少五年以后发生在残胃的原发癌，其较好治疗方法是按胃癌治疗原则，再次行根治术。与前次胃切除范围和吻合口过小无关。
3、选用胃癌的化学疗法FAM方案是指下列哪些药联用
A.氟尿嘧啶 B.丝裂霉素 C.阿霉素 D.顺铂 E.优福定 答：答案：ABC评析：胃癌治疗的常用化疗药物中F指氟尿嘧啶、A指阿霉素、M指丝裂霉素，故FAM是指上述三药联合应用方案。
三、问答题
1、试述胃十二指肠溃疡打出血手术指征？
答：胃十二指肠溃疡大出血手术指证有：1.短期内出现休克，估计出血来自大血管，难以止血2. 6~8小时输血600~800ml，全身情况仍不好转，或一度好转，输血停止后又恶化者 （3）近期曾反复多次出血者 4.内科治疗过程中发生大出血 5.60岁以上伴有动脉粥样硬化者 6.同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者 7.病史长，胃镜证实溃疡病位于球部后壁或胃小弯，并有较多的瘢痕者。
2、试述胃大部切除术手术适应症和术后并发症？ 答：胃大部切除术主要手术适应症有：1.溃疡伴发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻 2.反复发作，经严格的内科治疗效果不佳的顽固性溃疡 3.手术后复发性溃疡。胃大部切除术后早期并发有：术后胃出血、十二指肠残端破裂吻合口梗阻、空肠输出段，输入段梗阻、倾倒综合症和低血糖综合症。晚期并发症有碱性反流性胃液、吻合口溃疡、残胃癌、营养不良症候群。
四、案例分析
男，58岁，因胃溃疡行胃大部切除（毕II式）16年后，近半年来时感上腹饱胀隐痛不适，消瘦大便潜血。 试问本病初步诊断、首选检查方法及治疗原则是什么？
答：该病人为胃大部切除毕II式术后16年又出现上腹部饱胀不适、消瘦和血便，首先应考虑的诊断为残胃癌，为明确诊断应选用胃镜检查或X线钡餐检查，前者可于病灶处钳取组织做病检，如证实为残胃癌，则按胃癌处理原则，做胃癌的根治术。如为晚期病例，原发灶又能切除则尽力做“减负”姑息性切除；如原发灶不能切除，则可作营养性造口（胃空肠吻合术或空肠造瘘术），术后视具体情况加用化疗、放疗、选择性插管化疗+栓塞术或中医中药，免疫治疗等。
第三十二章 肠疾病
一、填空题
1、肠梗阻的发病原因分 、 和 肠梗阻；按肠壁有无出血运障碍分 和
肠梗阻；按肠梗阻部位分 、 和 肠梗阻；按梗阻的程度分 和 肠梗阻；按发展过程的快慢分 和 肠梗阻；如一段肠管两端均受压且不通畅形成闭袢称 肠梗阻。
答：机械性；血运性；动力性；单纯性；绞窄行；高位；低位；结肠；完全性；不完全性；慢性；急性；闭袢性
2、肠梗阻的共同表现是 、 、 和 。肠梗阻的治疗原则是 和 。 答：腹痛；呕吐；腹胀；肛门停止排气排便；矫正全身生理紊乱；解除梗阻
3、粘连性肠梗阻多为 肠梗阻，肠扭转则形成的是 肠梗阻，由于同时有肠系膜受
压，故常呈现 肠梗阻，肠套叠的三大典型变现是 、 和 。
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答：单纯性；闭袢性；绞窄性；腹痛；血便；腹部肿块
4、小肠肿瘤的临床表现不典型，可有下列一种或几种表现： 、 、 、 、
和 等。主要诊断方法有 、 和 。尿中 每天超过24mg有助类癌诊断。
答：腹痛；肠道出血；肠梗阻；腹内肿块；肠穿孔；类癌综合征；小肠气钡造影；小肠内镜；选择性动脉造影；5羟吲哚乙酸 5、肠漏形成后，当肠内容物露出体表时称 ，穿入另一段肠袢或其他空肠脏器时称 。
肠外瘘依瘘管形态分 、 和 ；依瘘口所在肠袢部位分 和 。
答：肠外瘘；肠内瘘；完全瘘；唇状瘘；管状瘘；高位瘘；低位瘘
二、选择题
A型题
1、绞窄型肠梗阻的临床表现特点，下列哪项不正确
A.腹痛由阵发型转为持续性剧痛不缓解 B.呕吐或肛门排出血性液体 C.有明显的腹膜刺激征 D.病程早期很快出现休克
E.X线所见膨胀肠袢的位置随体位改变
答：E评析：绞窄性肠梗阻因有血运障碍，可引起被绞窄肠管的坏死，甚至穿破，形成化脓性的腹膜炎，因而临床表现为全身中毒症状严重，故腹痛可由阵发性转变为持续性，且不缓解，有明显的腹膜刺激征和消化道出血，病情迅速恶化出现休克，X线可见孤立胀大的肠袢，不因体位的变化而改变位置，故E不是绞窄性肠梗阻的特点。 2、高位肠梗阻的特点是
A.腹胀明显 B.可见肠型 C.完全不排气，排便
D.呕吐频繁，为胃或十二指肠内容物 E.肠鸣音亢进，有气过水声
答：D评析：高位肠梗阻一般梗阻位置高，梗阻近段肠管容积有限故很快发生频繁呕吐，且为胃十二指肠内容物。梗阻以下肠管无肠胀气和积液，故腹胀不明显，也无可见的肠型，梗阻以远残留的气体和肠内容物尚可从肛门排除。一般也听不到肠鸣音亢进和气过水声。
3、回结肠型套叠和盲肠癌梗阻最可靠的鉴别诊断是
A.X线钡灌肠检查 B.右下腹有无包块 C.有无粘液血便
D.血癌胚抗原测定 E.呕吐内容物
答：A评析：两种均属右下腹病变引起的低位肠梗阻，故都可有右下腹的包块，血性粘液便，呕吐粪样肠内容物，盲肠癌可无癌胚抗原升高。但X线钡灌肠则可见两者不同的特征性改变，即肠套叠为杯口状，盲肠癌则为占位性，病变故可作鉴别。 4、下列哪项不是引起麻痹性肠梗阻的原因
A.腹部手术 B.腹膜后血肿 C.铅中毒
D.急性弥漫性腹膜炎 E.感染性休克
答：C评析：铅中毒常可引起痉挛而导致痉挛性肠梗阻，而腹部手术、腹膜后血肿、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克可引起肠麻痹，导致麻痹性肠梗阻。 5、粘连性肠梗阻最多见的原因是
A.腹腔手术 B.腹部外伤 C.腹腔内脏的发育异常
D.原发性腹膜炎 E.胎粪性腹膜炎
答：A评析：腹部外伤，腹腔内脏发育异常，原发性腹膜炎和胎粪性腹膜炎可是粘连性肠梗阻的病因，但相对于腹腔的手术仍属少见。 6、下列不是肠梗阻手术指征的是
A.绞窄性肠梗阻 B.肿瘤性肠梗阻 C.先天性肠道畸形
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D.麻痹性肠梗阻 E.闭袢性肠梗阻
答：D评析：绞窄性肠梗阻有肠管血供循环障碍坏死，肿瘤性肠梗阻有肿瘤性病变，先天性肠畸形一般只能依靠手术解决畸形，闭袢性肠梗阻多很快肠绞窄坏死，故均应通过手术才能解决，而麻痹型肠梗阻多属腹内无原发病灶的全身性病变引起，故不是手术指征。
7、下列恶变倾向最大的病是
A.Pentz-Jeghers综合症 B.家族性息肉病 C.Gardner综合症
D.小肠炎性息肉 E.脂肪瘤
答：B评析：Gardner综合征恶变率高，而pentz-jeghers综合征和小肠炎性息肉一般少有恶变，脂肪瘤恶变。家族性息肉病变比上述疾病恶变倾向更大，故是恶变倾向最大的病。 B型题
A.“杯口”征 B.充盈缺损 C.“鸟嘴”征 D.腹中部“阶梯状”排列扩张肠管 E.“咖啡豆”征 1、小儿急性套叠钡灌肠表现是 2、乙状结肠扭转钡灌肠的变现是 3、低位小肠梗阻腹部X线表现是 4、小肠肿瘤气钡造影表现是 5、小肠扭转腹部X线表现是
答：1、A 2、C 3、D 4、B 5、E
评析：下列各种疾病的X线典型表现是：小儿急性肠叠套钡灌肠示杯口征，乙状结肠扭转钡灌肠示鸟嘴征，小肠肿瘤做气钡造影示充盈缺损低位小肠梗阻和小肠扭转的腹部X线表现分别为腹中部的阶样状排列扩张肠管和咖啡豆征。
A.多数仅累及空肠或回肠，少数累及整个小肠 B.好发部位自上而下递增 C.遍布全消化道多发性息肉，以小肠最多见
D.可累及胃肠道任何部位，多数同时累及回肠末端与升结肠 E.息肉多在直肠，次为结肠，很少累及小肠 6、急性坏死性肠炎 7、良性小肠肿瘤
8、Pentz-Jeghers综合症 9、克罗恩病
10、家族性息肉病
答：6、A 7、B 8、C 9、D 10、E 评析：本题均为所述疾病病变部位及临床特征，如急性坏死性肠炎多数累及空肠或回肠，仅少数累及整个小肠；良性小肠肿瘤好发部位自上而下逐渐递增，多数在回肠；pentz-jeghers综合征病变为遍布全消化道多发性息肉。以小肠最多见。克罗恩病变可累及肠胃道任何部位，多数同时累及回肠末段及其临近的升结肠；家族性息肉病的息肉多在直结肠，很少累及小肠。
A.肠叠套 B.肠外瘘 C.肠内瘘 D.肠扭转 E.克罗恩病 11、病因不明的慢性肉芽肿性肠病 12、肠内容物漏出体表的肠瘘
13、一段肠袢沿系膜长轴旋转形成的闭袢性肠梗阻 14、一段肠管套入其相连肠腔内
15、肠内容物穿入腹内其他空腔脏器的肠瘘
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答：11、E 12、B 13、D 14、A 15、C
评析：临床上引起肠梗阻的原因很多，称谓不同，如由一段肠袢延其系膜长轴旋转形成之闭袢性肠梗阻称肠扭转；如由一段肠管套入其相接的肠腔内形成的梗阻称肠套叠。克罗恩病是一种原因不明的炎性肉芽肿性肠病，有人将其归为炎症性肠病。当肠壁因某些病因引起异常的穿破，致肠内容物漏出体表称肠外瘘，如肠内容物穿入腹内其他空腔脏器则称肠内瘘。 X型题
1、乙状结肠扭转属于
A.完全性肠梗阻 B.动力性肠梗阻 C.高位性肠梗阻
D.闭袢性肠梗阻 E.低位肠梗阻
答：ADE评析：乙状结肠一旦扭转常可导致乙状结肠两端因扭转受压，引起的是完全性、低位性和闭袢性肠梗阻，不是动力性和高位性肠梗阻。 2、嵌顿性肠梗阻手术时，应根据下列哪几项判断肠管生机
A.肠管的色泽 B.肠管壁的弹性 C.肠管蠕动能力
D.肠壁是否充血水肿 E.肠系膜动脉的搏动
答：ABCE评析：肠管如嵌顿时久引起肠壁血供障碍坏死，则肠壁呈紫黑色、肠管壁弹性消失、肠蠕动力消失和支配该段肠系膜的动脉搏动消失，是判断肠管生机的指标；而肠壁充血水肿仅为肠梗阻时，肠内压升高，肠壁静脉受阻表现，供应肠壁营养的动脉尚未受阻
3、下列哪几项是克罗恩病的并发症
A.肠梗阻 B.腹腔内脓肿 C.肠穿孔 D.阑尾炎 E.难治性肛瘘和肛裂
答：ABCE 评析：克罗恩病起病隐袭、病程长、临床表现多样，既有肠内的表现：慢性溃疡穿透所致肠穿孔、肠内瘘和粘连形成不同程度的肠梗阻和腹内的脓肿，部分病人有难治性肛瘘和肛裂，尚有肠外表现：关节病、皮肤湿疹、硬化性胆管炎和慢性活动性肝炎等。但无引起阑尾炎的特征性报道。
4、肠外瘘的临床诊断应明确下述哪几方面
A.瘘发生的原因和类型 B.瘘内口位置、瘘管行走情况
C.瘘治疗的有效药物 D.有无未处理的腹腔脓肿 E.瘘口远端肠曲有无梗阻或其他的病变
答：ABDE评析：肠外瘘形成的原因多，病情复杂，因而为达到有效的治疗目的，瘘的临床诊断应包括瘘发生的原因和类型、瘘内口在肠断的位置、瘘管行走的情况，瘘口远端肠曲有无梗阻或病变，有无残留腹腔脓肿，否则会影响治疗的正确选择和效果。有效药物治疗选择是治疗问题，与诊断无关。
三、问答题
1、试述机械性肠梗阻的临床诊断应明确哪些内容 答：肠梗阻的临川诊断应明确以下几个内容：1.是否肠梗阻2.是机械性还是动力性肠梗阻3.是单纯性或是绞窄性肠梗阻4.是高位还是低位肠梗阻5.是完全性还是不完全性肠梗阻6.引起梗阻的原因
2、试述肠梗阻的治疗原则和方法
答：肠梗阻的治疗原则是矫正全身生理紊乱和解除梗阻，恢复肠道的功能。方法有1.矫正全身生理紊乱：禁食禁饮，胃肠的减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染和对症治疗。2.解除梗阻有非手术疗法：口服或胃肠道关注生植物油、中药或配合针刺治疗；手术疗法有去处梗阻的原因、梗阻病灶的切除、肠袢短路手术和肠造口肠外置等。
四、案例分析
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