功能正常，10年肝炎病史，目前最佳处理方案是
A.化疗 B.放疗 C.肝动脉栓塞术 D.手术切除 E.观察随诊 答：D评析：外科治疗以手术切除的效果最好。 13、原发性肝癌术后复查中，下列哪项是不必要的
A.甲胎蛋白 B.肝脏B超 C.癌胚抗原 D.胸部X线片 E.肝功能检查 答：C
14、细菌性肝脓肿的最常见致病菌是
A.大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 B.大肠杆菌、粪链球菌和厌氧菌
C.大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌 D.粪链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌 E.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌
答：C评析：细菌性肝脓肿的致病菌最常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌等。 15、经皮穿刺的禁忌症是
A.细菌性肝脓肿 B.阿米巴肝脓肿 C.原发性肝癌 D.肝包虫病 E.肝炎后肝硬化 答：D评析：一般不主张抽吸囊液检查作为诊断方法。
16、男性，35岁，高热，右上腹痛1周。体查：体温39.5℃，巩膜轻度黄染，右上腹压痛，肝右肋缘下2cm可触及，有压痛。白细胞1.8×10 ^ 9/L，中性粒细胞比例90%，B超检查示肝脏多个小低回声区。诊断首先考虑是
A.原发性肝癌 B. 阿米巴性肝脓肿 C.细菌性肝脓肿 D.胆道感染 E.继发性肝癌 答：D 17、目前首先应采取何种治疗最适当
A.大量抗生素治疗 B.穿刺引流 C.部分肝切除 D.抗阿米巴治疗 E.化疗 答：B评析：治疗细菌性肝脓肿时，应用抗生素应早期、大剂量、静脉给药。 18、若腹部透视见膈肌抬高，运动受限，应考虑合并了
A.急性肝炎 B.急性胆囊炎 C.急性胆管炎 D.膈下脓肿 E.急性胸膜炎、胸腔积液 答：D 19、男性，56岁，近1月来感右上腹隐痛，呈持续性，感食欲减退，有20年乙肝病史。查体：贫血貌，肝肋缘下3cm，肝区扣痛。进一步检查应首选何种
A.腹部CT B.腹部B超 C.选择性肝动脉造影 D.肝同位素扫描 E.MRI
答：B评析：B型超声是原发性肝癌无损伤性的筛选检查，是发现细小病变、监测病变的变化、导引穿刺活检和治疗的主要方法。
20、）除上述检查外，还应做那些检查地诊断有意义
A.γ谷氨酰转肽脢 B.碱性磷酸脢 C.甲胎蛋白 D.乳酸脱氢酶 E.癌胚抗原 答：C B型题
A.甲胎蛋白＞500μg/L B.绞痛、寒战高热、黄疸 C.寒战高热、肝区疼痛、肝肿大
D.肝穿刺出棕褐色脓液 E.血氨增高 1、细菌性肝脓肿为 2、阿米巴肝脓肿为
3、肝癌为
A.切开引流 B.大剂量联合使用抗生素 C.氯喹啉、灭滴灵
D.反复穿刺抽脓 E.病灶切除
4、女性，39岁，因体表疗疔自行挤压后1周，出现畏寒高热，后出现右上腹隐痛不适，B超示肝内多发小低回声区，最适合的治疗是
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5、如何治疗后病情无缓解，B超复查示左外叶出现一6cm直径的低回声区，与隔面贴近，此时采取何种治疗
A.原发性肝癌 B. 继发性肝癌 C.细菌性肝脓肿 D.阿米巴肝脓肿 E.肝包虫病
6、中年男性，肝内不适伴乏力、消瘦2月余肝右肋下4cm，AFP980ug/L，CT示肝右后叶低密度灶，直径10cm。首先考虑诊断为 7、中年男性，肝区不适半年，常有皮肤瘙痒和荨麻疹，曾在新疆工作，体检：肝右肋下4cmCT示肝右叶低密度灶，界限清，直径10cm。首先考虑诊断为
A.脓肿切开引流 B.脓肿穿刺抽脓 C.肝叶切除
D.内科疗法治疗 E.选择性动脉插管栓塞 8、直径小于2cm的多发细菌性肝脓肿应行 9、肝脏左外叶直径6cm的厚壁脓肿应行
10、直径大于5cm的单个细菌性肝脓肿应行
A.手术切除 B.经肝动脉栓塞化疗 C.全身化学治疗和中医治疗 D.超声介导下肝肿瘤局部射频、微波治疗 E.生物治疗
11、男性，45岁，CT示肝右后叶10cm占位，伴门静脉右后叶属枝的癌栓，肝肾功能正常，首选治疗方案
12、男性，77岁，严重肝硬化，CT示肝右叶2个2cm的占位，有严重糖尿病，治疗应选择 答：1、C 2、D 3、A 4、B 5、D 6、A
7、E 8、D 9、C 10、A 11、A 12、D
评析：对于高龄、有严重肝硬化和糖尿病的病人，手术打击很大、很危险。对于多发、小的肿瘤，超声介导下肝肿瘤局部射频、微波治疗效果好、损伤小。 X型题
答：1、ACD 2、ABCD 3、ACDE 4、ACD 5、ABCE 6、BDE 7、ACE 1、下列叙述正确的是
A.肝脓肿易继发脓性胆囊炎 B.原发性肝癌的AFP均升高
C.肝脏合成凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ D.阿米巴肝脓肿多为单发，位于右肝 E.肝癌不破裂则无腹痛 2、下列叙述正确的是
A.阿米巴肝脓肿需做穿刺抽脓 B.小的肝囊肿不需切除
C.转移性肝癌不是外科治疗对象 D.合并肝硬化的肝癌应尽量避免过多切除肝组织 E.细菌性肝脓肿抗生素治疗应早期、大剂量、静脉给药
3、细菌性肝脓肿应与那些鉴别
A.阿米巴肝脓肿 B.肝内胆管结石 C.胆道感染 D.肝癌 E.右隔下脓肿
4、下列那些是阿米巴肝脓肿的临床表现
A.继发于阿米巴痢疾 B.病情急骤，中毒症状严重 C.部分病人大便中可查出阿米巴滋养体 D.白细胞计数增高不明显 E.肝肿分布于右肝，呈多发性
5、关于肝癌下列那项叙述正确
A.肝脏肿大是最常见的体征 B.早期施行手术是最有效的治疗方法 C.多以肝区疼痛为首发症状 D.AFP阴性可以排除原发性肝癌 E.黄曲霉素是原发性尬癌最主要的病因 6、关于原发性肝癌的切除，下列那项是错误的
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A.手术切除的效果最好 B.肝癌切除不受肝硬化的限制
C.目前肝癌切除主张局部切除，切除的范围包括肿瘤及周围1cm,以上的肝组织 D.合并门静脉或胆管癌栓的肝癌属于晚期，不主张手术切除治疗 E.明显黄疸和腹水是手术的绝对禁忌 7、肝包虫的特点是
A.主要发生在我国西北和西南牧区 B.最接近虫体的是生发层 C.主要表现是上腹肿物 D.抽吸囊液检查明确诊断 E.Casoni试验可以协助诊断
三、问答题
1、肝脏的生理功能有那些？
答：目前较明确的生理功能包括：①②③④⑤见填空题2 2、细菌性肝脓肿的病因？
答：细菌性肝脓肿的病因可分为：①胆源性：是最常见的病因，多由胆道感染如化脓性胆管炎引起，可以形成多个小的脓肿；②血源性：全身各个部位的化脓性感染，如中耳炎、痈、全身的脓毒症等，细菌均经动脉进入肝脏，也可因腹腔内的感染如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等经门静脉进入；③外伤性：细菌经肝损伤处直接进入肝脏；④邻近组织、器官感染：细菌经淋巴系统侵入；⑤不明原因。 3、细菌性肝脓肿同阿米巴肝脓肿如何鉴别？ 答： 病史 症状 血液化验 粪便检查
细菌性肝脓肿 性疾病
病情急骤严重，全身脓毒血症起病缓慢，病情较长，可有高热，或不规则明显，有寒战、高热
发热、盗汗
白细胞计数及中性粒细胞可白细胞年计数可增加，如无继发细菌感染，明显增加。血培养可阳性 血培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性 无特殊发现
部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面
（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体
脓液
多为黄白色脓液，涂片和培养大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找可发现细菌 到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培
养无细菌。
诊断性治疗 脓肿
抗阿米巴药物治疗无效 较小，常为多发性
抗阿米巴药物治疗有好转 较大，常为单发，多见于肝右叶 阿米巴肝脓肿
继发于胆道感染或其它化脓继发于阿米巴痢疾
4、细菌性肝脓肿引流治疗的指征？
答：下列情况应及时给予引流：①全身症状明显，脓肿为单发且有脓液时；②非手术治疗无效的胆源性肝脓肿；③脓肿穿破进入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝脓肿。 5、原发性肝癌的致病原因？
答：已经证明有关的因素包括：①肝炎病毒；②黄曲霉素；③饮水污染；④嗜酒；⑤其他因素：可能与遗传、化学品污染、某些微量元素（如硒含量低）有关。 6、肝脏肿物的诊断程序？
答：肝脏肿物可以来自肝脏本身，也来源胆道，并有炎性肿物、良性肿瘤和恶性肿瘤之分。此外，还需注意腹膜后肿物与肝脏肿物的鉴别。对任何肝脏肿物首先了解病史、体检、实验室检查等结果，然后按照从简单到复杂、从无创检查到有创检查的原则，有序的进行检
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查。 B超作筛选性检查，还可以作为定位穿刺肿物取活检的导引；CT和MRI检查具有更高的灵敏性准确性；肝动脉造影、肝脏核素扫描也对肝脏肿物的定性和定位诊断具有一定的帮助。一些不典型的病例，最终仍需要腹腔镜检查和取活检或者需要剖腹探查才能确诊。
四、案例分析
男性，56岁，右上腹隐痛伴乏力，消瘦1月入院，患者近1月来无明显诱因出现右上腹隐痛伴，呈持续性，无发热，无腹泻便秘，无恶心呕吐，自觉食欲减退，体重减轻10斤左右，有20年乙肝病史。查体：贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，腹平软，肝右肋下3cm，肝脏质地硬，有触痛，移动性浊音（-），血红蛋白94g/L，白细胞5.6×109/L，谷丙转氨酶102U/L，谷草转氨酶85U/L，乙肝两对半：HbsAg(+)、HbeAb(+)和HbcAb(+)，肝脏B彩超示肝右后叶可见一9cm×7cm的低回声区，回声不均，边界欠清，内有少量血流。
1、初步诊断为什么？如何完善检查明确诊断？
答：根据上诉病史、症状、体征和检查，基本上可以考虑为原发性肝细胞癌；需完善的检查是：AFP、肝脏CT进一步定性，如诊断困难，必要时可行肝脏MRI或肝肿瘤穿刺活检；另外，检测肝功能的各项检查，如肝功能12项、葡萄糖耐量试验等了解肝脏情况，判断是否耐受手术。
2、需要与那些疾病鉴别？
答：需要鉴别的疾病有：继发性肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝增生结节、肝良性肿瘤、肝包虫病、右肾上腺肿瘤、结肠肝曲肿瘤、胃肿瘤等。 3、该病的治疗要点？
答：早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。手术切除的效果最好，以手术为主的综合治疗是肝癌治疗的原则。综合治疗有：术中肝动脉栓塞、微波固化、射频、液氮冷冻等治疗；或肝动脉结扎加插管、皮下埋藏药盒等，留待术后给予栓塞、灌注放射性核素微球或化疗药物治疗，X线下经导管肝动脉化疗栓塞治疗，B超导引下的射频、瘤内酒精注射、微波固化，免疫治疗，基因治疗，化学治疗，放射治疗，中医中药治疗。根据不同的情况选择不同的治疗方法。
第三十六章 门静脉高压症与上消化道出血
一、填空题
1、门脉高压症的主要临床表现有 ， ， ， 。 答：脾肿大，脾功能亢进，呕血，腹水
2、门脉高压症形成后引起的病理变化 ， ， ， 。 答：脾肿大，脾功能亢进，交通支扩张，腹水
3、上消化道出血的病因有 ， ， ， ， 。
答：胃十二指肠溃疡，门静脉高压症，出血性胃炎，胃癌，胆道出血
4、应用三腔二囊管压迫止血时应先向 囊充气 ml，在向 囊充气
ml。每隔 小时应放气1次。 答：胃，150～200，胃管，100～150，12
二、选择题
A型题
1、在我国，引起门脉高压症的主要原因是A
A.肝硬化 B.门静脉主干畸形 C.门静脉血栓形成
D.门静脉炎 E.肿瘤压迫门静脉
2、以下哪支静脉属于门静脉系A
A.肠系膜上静脉 B.肝静脉 C.肾静脉 D.卵巢静脉 E.肛管静脉 3、门静脉压力的正常范围为A
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A.1.27-2.30kpa B.2.70-3.20kpa C.3.94-4.90kpa D.5.0-7.0kpa E.13-24kpa 4、脐周围静脉曲张，提示有B
A.髂血管栓塞 B.门静脉梗阻 C.心功能不全 D.肾疾病 E.下肢静脉曲张 5、门静脉高压症的主要外科并发症不包括C
A.消化道出血 B.腹水 C.肺感染 D.脾功能亢进 E.血细胞减少 6、男，30岁，因上消化道大出血入院，经治疗病情缓解，出血停止，为明确出血原因，首先检查是C
A.选择性腹腔动脉造影 B.B超检查 C.纤维胃镜检查 D.肝功能化验 E.钡餐检查
7、胃十二指肠溃疡大出血的溃疡一般位于D
A.胃大弯 B. 胃底后壁 C.胃体后壁
D.胃小弯或十二指肠后壁 E.十二指肠球部前壁 B型题
A.出血速度快，呕血为主 B.出血速度较慢，呕血或黑便 C.出血伴腹痛，发热或黄疸 D.便血 1、食管胃底静脉破裂出血A
2、溃疡病出血B 3、胆道出血C
A.出血性胃炎 B.肝癌 C.胃溃疡 D.门静脉高压症 E.胆道出血
4、男，20岁，呕血2小时入院，无溃疡病史，有肝病史，肝肋下未及，脾肋下一指，腹水
症（+++）。D 5、上腹痛，腹胀，低热2个月，突然呕血300ml，肝肋下3指，质硬，呈结节状，AFP阳性B
6、男，23岁，大量饮酒后3小时呕血约400ml入院，无溃疡史，查体：剑突下压痛，肝脾
肋下未及，腹水症（-）A 7、男，27岁，右上腹痛2日，体温39度，呕血约300ml,血压尚稳定，脉率80次分E X型题
1、门静脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血，临床有何特点ADE
A.脾大，脾功能亢进 B.胃管粘膜撕裂引起大出血 C.球蛋白减少，导致腹水形成 D.凝血原时间延长，出血不易停止 E.严重者可导致肝昏迷 2、门静脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血，使用三腔二囊管应注意哪些事项BD
A.病人平卧，管由口插入 B.详细检查气囊有无漏气，管外涂油以便插管
C.考虑食管下段静脉出血时，先将食管气囊充气，后将胃囊充气 D.拔罐时，先排空食管气囊，观察12-24小时，无出血，缓慢拔出 E.管可放置1周
3、门脉高压症合并食管胃底静脉破裂出血的非手术治疗措施以下哪些正确ACE
A.补充血容量 B.去钾肾上腺素8mg加入生理盐水200mL中静滴
C.垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液中静滴 ，30分钟滴完
D.三腔二囊管压迫止血会加重出血，不宜采用 E.纤维内镜直视下硬化治疗 4、上消化道包括ABCD
A.食管 B.胃，十二指肠 C.胆道 D.空肠上段 E.回肠 5、肝内胆道反复大量出血的处理方法是ABC
A.肝叶切除术 B.选择性肝动脉栓塞 C.结扎出血侧肝动脉分支 D.非手术治疗 E.胆道引流
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