6、关于应激性溃疡大出血正确的有ACDE
A.常发生于严重损伤后 B.出血常伴有剧烈腹痛 C.出血多呈间歇性 D.首先积极治疗原发疾病 E.纤维镜是最可靠的方法 7、慢性淋巴细胞白血病患者行脾切除的指针是ABDE
A.伴有溶血性贫血病 B.伴有血小板减少者 C.化疗效果差
D.脾肿大显著者 E.应用肾上腺糖皮质激素效果较差者
三、问答题
1、试述门脉高压症的主要的临床表现？
答：主要表现为脾肿大、脾功能亢进、腹水、呕血或黑便。脾肿大程度不一，伴有不同程度脾功能亢进，白细胞降至3×109/L，血小板（70～80）×109/L。曲张食管、胃底静脉一旦破裂，可发生急性大出血。表现为呕血或便血，不易自止，与脾功能亢进所致的血小板减少、肝功能不良导致凝血功能障碍有关。出血后肝脏灌流不足、缺氧可发展为肝昏迷
2、上消化道出血的常见病因及特点？
答：常见病因有胃十二指肠溃疡、门静脉高压、出血性胃炎，胃癌，胆道出血。不同部位特点：⑴胃管或胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般急，来势很猛，一次出血量达500～1000ml以上，引起休克。临床主要表现为呕血，采用积极的非手术治疗止血后，仍反复呕血。⑵溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠溃疡球部出血，一次出血量不超过500ml。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
3、胆道出血的特点是什么？
答：胆道出血，量一般不多，一次为200～300ml。临床表现以便血为主。临床特征是周期性出血，间隔期一般为1～2周，并伴有黄疸，胆绞痛。
四、案例分析
1、男性，46岁，突然呕血800mL，2小时入院，患者无溃疡病史，嗜酒已十余年。查体：脉率110次/分，血压12/8kPa贫血外貌，肝未触及。Hb 70g/L,WBC 3.1×109/L,血小板56×109/L。本病诊断首先考虑什么？
答：该患者有以下特点：①中年男性②突然呕血，量大，合并休克及中度贫血③患者无溃疡病史，嗜酒已十余年④白细胞及血小板减少。诊断首先考虑肝硬化、门静脉高压症合并胃管胃底静脉破裂出血。肝硬化与长期嗜酒有关。
2、男性，42岁，反复呕血1年，既往无肝病史。检查脾肋下4指，肝功能正常，食管下段轻度静脉曲张，术中见肝表面光滑，无结节，测静脉压力22cm水柱。该患者最合适的手术方式是什么？
答：该患者有以下特点：①中年男性②反复呕血③巨脾，肝功能正常，食管下段静脉曲张④无肝硬化⑤门静脉在正常范围。该患者最合适的手术方式是单纯脾切除。因为患者无肝硬化，门静脉压力在正常范围，故无须断流或分流，而脾脏极度肿大，单纯脾切除术减低没静脉压力效果明显。轻度的胃管下段静脉曲张在脾切除术后会消退。
第三十七章 胆道疾病
一、填空题
1、胆囊管、肝总管、肝下缘构成 。 答：胆囊三角
2、胆囊管梗阻时，胆汁中胆红素吸收，胆囊内无色透明的粘液，称为 。又
称 。
答：白胆汁；胆囊积水
3、ERCP的中文全称是 。 答：内镜逆行性胆囊造影
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4、胆囊癌的分期常用 分期。
答：Nevin
5、胆总管和主胰管回合形成膨大的部位成为 。 答：乏特壶腹或Vater壶腹
二、选择题
A型题
1、引起胆囊炎的原因90%以上是由于
A.慢性胰腺炎 B.胆总管梗阻 C.胆囊隆起性病变 D.胆囊结石 E.胆囊管梗阻
答：D 评析：胆囊结石是急性胆囊炎或慢性胆囊炎最常见和主要原因。90%以上的胆囊
炎是由胆囊结石引起的。
2、胆道疾病首选的检测方法是
A.PTC B.MRCP C.B-US D.CT E.ERCP
答：C评析：B型超声已经成为胆道疾病的筛选性检查方法，其具备无创、经济、准确
的优点，诊断的准确率高达90%以上，是胆道疾病的首选的检查方法。 3、Charcot三联症是
A.腹痛，胆囊肿大，黄疸 B.腹痛，寒战发热，黄疸
C.腹痛，寒战发热，胆囊肿大 D.腹痛，肌紧张，压痛和反跳痛 E.寒战发热，黄胆，肌紧张
答：B 评析：Charcot三联征是胆管炎特有的临床特征，包括腹痛、寒颤高热、黄疸，
其它在胆管炎是虽然可能出现，但并非特征性的表现
4、典型表现为腹痛，寒战发热，黄疸，休克，神经中枢受抑制的疾病是
A.急性胆管炎 B.急性胆囊炎 C.肝脓肿
D.急性梗阻性化脓性胆管炎 E.急性化脓性腹膜炎
答：D 评析：腹痛、寒颤高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制的表现称为Reynolds五
联征，是急性、化脓性胆管炎的特殊的征象。 5、肝内胆管结石最常见的部位是肝的
A.左外叶B.右后叶 C.左内叶 D.右前叶 E.尾状叶
答：A评析：由于肝左外叶胆管汇入左肝管的角度和左肝管汇入肝总管的方向以及右后叶肝管的弯曲度大，均不利于胆汁的引流，因此左外叶的结石最常见。
6、胆囊癌的癌前病变包括胆囊
A.息肉 B.腺瘤 C.胆固醇息肉 D.炎症息肉 E.慢性炎症
答：B评析：胆囊息肉包括多种病变，其中胆囊腺瘤的恶变率约为1.5%，且一直被认为
是胆囊癌的癌前病变。其它原因并非胆囊癌的主要原因。
7、胆囊息肉的治疗方法为胆囊切除，但应
A.留部分胆囊壁 B.腹腔镜手术 C.只切除息肉部位 D.探查胆总管 E.严格掌握手术适应症
答：E评析：胆囊息肉多为良性病变，只有极少数情况下与癌变相关，因此，没有明确
证据可癌变的胆囊病变，不一定需要切除胆囊，应此，应该严格掌握胆囊息肉作胆囊切除的适应证 8、与胆囊癌的发生有密切联系的是?.
A.胆囊胆固醇息肉 B.长期喝酒 C.华支睾吸虫感染
D.胆囊结石慢性长期刺激 E.胆道蛔虫
答：D评析：70%的病人同时存在胆结石，胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍.胆囊
结石存在较长时间才发生胆囊癌，一般认为达10～15年，胆囊癌的发生时胆囊结石
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的长期的物理刺激，加上粘膜的慢性炎症，感染细菌的产物中有致癌物质的因素的
综合结果。
9、急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊治疗应
A.血压稳定后胆囊切除 B.边抗休克边行胆囊造瘘 C.即送手术室行胆总管探查 D.边抗休克边作简单的胆囊引流手术 E.非手术治疗
答：D 评析：急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的急性疾病，应积极采取手术治疗，如
经过短时间的非手术治疗仍然无好转，应果断边抗休克边手术治疗。 10、慢性胆囊炎的临床表现主要有
A.腹痛放射到右下腹 B.边食油腻食物可诱发或加重腹痛
C.常有寒战发热、黄疸 D.Murphy征阳性 E.返酸、呕吐
答：B评析：慢性胆管炎的临床变现主要有：右下腹或剑突下饱胀不适，也可以牵涉到
肩背部，可有类似胃病的表现如返酸、嗳气等症状。在进食油腻食物时可诱发或加重症状。极少畏寒、高热、黄疸。体检可无体征，或仅有右上腹的压痛。
B型题
A.腹痛 黄疸 寒颤高热 B.腹痛 黄疸 寒颤高热 休克 神经中枢受抑制 C.腹痛 黄疸 寒颤高热 呕血 D.腹痛放射到右肩 E.油腻食物可诱发或加剧腹痛 1、急性胆囊炎 2、胆道出血
3、急性梗阻性化脓性胆管炎 4、慢性胆囊炎
5、急性胆管炎
答：1、D 2、C 3、B 4、E 5、A
评析：急性或慢性胆囊炎均极少出现寒颤、高热、黄疸，因此，应选择没有出现黄疸的
答案。其中，只有急性发作的胆囊炎才会出现腹痛放射到右肩，慢性胆囊炎不是急
性发作腹痛呈隐痛、不放射，但是，慢性胆囊炎往往进食油腻的食物可以诱发腹痛的发生。有腹痛、黄疸、寒颤高热（Charcot三联征）的病人，说没有成度不同的胆管炎存在，如合并出血（呕血或便血），则出血多来自胆道，这是与其他上消化道出血鉴别的重要点之一。在胆管炎的基础上，如何并休克、神经中枢受抑制，称为Reynolde综合征，是急性梗阻性化脓性胆管炎的典型的临床变现。
X型题
1、下列情况可探查胆总管
A.术前检查证明胆管扩张 B.胆囊增大 C.胆囊结石直径超过2cm D.手术前有黄疸 E.胆总管直径0.9cm
答：AD评析：探查胆总管的指征包括：①术前调查证明胆管扩张 ②过去有梗阻性黄疸
的病史或手术前有黄疸的存在③过去有典型的胆绞痛、反复发作胆管炎或胆囊行胰
腺炎④手术中发现胆总管病变，如扪及结石、蛔虫、肿物，胆总管直径1cm以上，胆汁为脓性、血性或有泥沙样胆汁。胆囊增大、较大的胆囊结石、胆总管直径小于1cm均不是探查胆总管的指征。
2、Charcot三联症是
A.寒颤发热 B.胆囊增大 C.腹痛 D.Murphy征阳性 E.黄疸
答： ACE 评析：Charcot三联征是胆道疾病中的急性胆管炎的典型表现，因此，必须要
非常熟悉，如存在Charcot三联征，可诊断为急性胆管炎。包括：腹痛，寒颤高热，黄疸，其他的征象可以在胆管炎中表现，但不是特异性的表现
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3、胆囊的功能有
A.分泌胆汁 B.储存胆汁 C.浓缩胆汁 D.分泌粘液 E.稀释胆汁
答：ABCD 评析：胆囊功能有浓缩，储存和排除胆汁的作用，胆囊不分泌胆汁，不不对
胆汁稀释，而是肝脏每日分泌的胆汁绝大部分进入胆囊，经浓缩5～10倍后储存。根据食物的种类和数量由体液和神经调节排出胆道。胆囊粘膜能分泌少量粘液（每小时约20ml）以保护和润滑粘膜。
4、胆道检查中的侵入性检查方法有
A.B型超声 B.PTC C.ERCP D.MRCP E.CT
答：BC 评析：胆道检查方法中，可能对病人造成一定并发症的检查称为有创造性检查，
B型超声已经成为胆道疾病的筛选性检查方法，由于其具备无创，经济，准确的优点，是胆道疾病首选的检查方法。同样，CT,磁共振胆胰管成像（MRCP），也不会引起严重的并发症，也是无创性严查。经皮肤穿刺胆道造影（PTC）和内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）均为有创性检查，前者可发生胆漏，胆管炎，出血等并发症，后者也可诱发胰腺炎等。
三、问答题
1、什么情况下胆囊结石应手术治疗？应如何手术？选择哪种手术方法？
答：下列情况应做手术治疗：a.合并胆囊炎，胆囊增大或萎缩；b.结石直径超过2cm；c.曾发生过胆源性胰腺炎。手术应选择胆囊切除术，首选腹腔镜的胆囊切除。 2、急性梗阻性化脓性胆管炎有哪些主要的临床表现？
答：病人主要表现为腹痛，寒战发热，黄疸等Charcot三联征以及出现休克，神经中枢
受抑制的表现，称为Reynolds五联征。腹部体检有胆囊肿大，右上腹压痛，肌紧张
和反跳痛等腹膜炎体征，尚可触及肿大肝脏，有压痛或叩痛。神经系统症状主要表现为精神淡漠，嗜睡，神志不清甚至昏迷。全身反应有脉搏快，弱，血压下降。脉压小；发热高达39度以上。尚合并失水，代谢性酸中毒。实验室检查白细胞升高超过20×109/L。中性粒细胞升高，胞浆内出现中毒颗粒。肝功能受损伤，肾功能也可能受损。
四、案例分析
病人男性，40岁，因为上腹疼痛伴寒颤发热、巩膜黄染、尿黄三天住院。过去曾经做过胆囊切除手术，术后常常有类似腹痛发生。体检：T 39.C ,HR 110次/分，Bp 90/70mmHg，急性重病容，神志淡薄，巩膜中度黄染，四肢凉，上腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝于肋下2cm触及，质中度、有压痛，未叩出转移性浊音。肠鸣音减弱。血常规WBC 2.0×109/L,中性0.90。
问：本病诊断是什么？有什么根据？治疗原则是什么？
答：本病的诊断为：急性梗阻性化脓性胆管炎。诊断依据：病人过去有过胆道手术病史，经常有腹痛的发作。有腹痛、寒颤高热、黄疸等Charcot三联征，并有血压下降、心跳快等休克症状，神志淡薄。体检有腹膜炎征象。治疗包括：抗休克治疗，静脉用足量的广谱抗生素，纠正水电解质平衡紊乱及失调。如经过抗休克治疗仍未改善，应边抗休克边作急症手术胆道减压治疗（胆总管探查+T管引流）。
第三十八章 胰腺疾病
一、填空题
1、急性胰腺炎的并发症有 ， ， ， ， 。
答：急性液体积聚；胰腺及周围组织坏死；急性胰腺假性囊肿；胰腺脓肿；肠外瘘 2、急性胰腺炎按基本病理改变可分为 ， 。 答：急性水肿性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎
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3、胰腺假性囊肿和真性囊肿的最根本的区别为 。 答：囊肿内壁无上皮细胞覆盖
二、选择题
A型题
1、在我国，急性胰腺炎诱因中最常见的是
A.上腹外伤 B.胆道蛔虫症 C.胆道结石 D.饮酒 E.感染
答：C,评析：在我国胆道疾病为常见疾病，占50%以上；在西方国家主要与过量饮酒有关，约占60%。
2、急性胰腺炎的临床表现不包括
A.腹胀，肠鸣音消失 B.腹痛 C.轻度黄疸 D.腹泻 E.休克
答：D,评析：急性胰腺炎的临床症状为腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、部分患者可出现黄疸。
3、慢性胰腺炎的临床表现不包括
A.上腹痛 B.消化症状 C.黄疸 D.休克 E.口渴多饮和消瘦
答：D,评析：慢性胰腺炎的临床表现主要的腹痛，消瘦。随着病程进展，胰腺内、外分泌功能受损，出现脂肪泻、糖尿病、胰头纤维增生或钙化压迫胆总管可出现黄疸。 4、急性胰腺炎发病之初3～4小时，最有诊断价值的是
A.尿淀粉酶增高 B.血淀粉酶增高 C.血清脂肪酶增高 D.血白细胞计数增高 E.血尿素氮，肌酐增高
答：B,评析：血、尿淀粉酶测定是诊断急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶一般在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，可持续4～5天。尿淀粉酶在起病12～14小时后开始升高，其下降缓慢，可持续1～2周。 5、胰腺癌的好发部位是A
A.胰头 B.胰体 C.胰尾部 D.胰体，尾部 E.全胰腺 6、胰头癌最主要的临床特点是
A.持续腹痛 B.腹部压痛 C.肝肿大 D.黄疸 E.食欲低下，消瘦
答：D，评析：黄疸是胰头癌的最主要症状和体征。由癌肿侵润和压迫胆总管下段所致。黄疸呈进行性加重，伴皮肤瘙痒。胆道完全梗阻，黄疸加深，大便呈陶土色。 7、壶腹部周围癌的预后较胰头癌好的原因是C
A.肿瘤的性质较良好 B.肿瘤居于十二指肠肠腔内，不易向周围侵犯
C.黄疸出现较早可促使病人及早就医
D.肿瘤居于肠腔内易发生消化道出血，促使患者及早就医 E.由于切除十二指肠较单纯切除胰头容易，术后并发症也少 B型题
A.增高最早 B.增高稍晚 C.增高最晚 D.不增高 E.持续增高 1、急性胰腺炎时，尿淀粉酶 2、急性胰腺炎时，血淀粉酶
3、急性胰腺炎时，血清脂肪酶 答：1、B 2、A 3、C
评析：血清淀粉酶一般在发病2小时后开始升高，尿淀粉酶在起病12～24小时后开始升高，脂肪酶最晚。
A.波动较大 B.进行性加深 C.开始可有波动，以后加深 D.发生快而后逐渐消退 E.持续性轻度 4、胰头癌所致的黄疸 5、壶腹癌所致的黄疸 答：4、B 5、C
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