现 场 签 证 单 （陇供［2012］签证21号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 西分干管分支管50m3调蓄池、加压泵站前池 工程50m3蓄水池、加压泵站前池 部位 施工 日期 签证日期 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管分支管工程在50m3调蓄池、加压泵站前池施工中，应业主要求增加1座50m3蓄水池围墙、1座50m3加压泵站前池围墙工程。 现将工程量上报，进行签证，请审核。 序号 1 2 工 程 量 3 4 5 6 7 8 9 工程项目 50m3调蓄池制安围墙铁门 50m3调蓄池围墙基础开挖 50m3调蓄池围墙基础回填 50m3调蓄池围墙3：7灰土夯填 50m3调蓄池围墙M7.5砂浆砌机砖 加压泵站前池制安围墙铁门 加压泵站前池围墙基础开挖 加压泵站前池围墙基础回填 加压泵站前池围墙3：7灰土夯填 单位 荷 M3 M3 M3 M3 荷 M3 M3 M3 M3 承包人 申报量 1 10 5 4.04 19.74 1 10 5 4.04 19.74 监理核准量 备 注 10 加压泵站前池围墙M7.5砂浆砌机砖 承施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 包人说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 报 告 单 （陇承包[2012]报告15号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 陇通农村供水工程土建施工第一标段工程在实际施工过程中，共穿越公路6次，共计60m。 以上项目请监理会同业主核查批复 附件：穿越公路协议书。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 现 场 签 证 单
（陇供［2012］签证15号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 PVC管道安装 工程部位 施工日期 签证日期 一干西分干管支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 陇通农村供水工程土建施工第一标段工程在实际施工过程中，共穿公路6次，共计60m。 现将发生工程量上报，进行签证，请审核。 附：管线穿越公路协议书 承包人 申报量 60 60 序号 工 程 量 工程项目 单位 m 监理核准量 备 注 1 穿越国公路（一干西分干管支管工程） 合计 承包人 施工单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 监 理 单 位 建 设 单 位 审 查 意 见 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份报 告 单
（陇承包[2012]报告12号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，增加了平台土方开挖113732.4 m3、平台土方回填113732.4 m3、二支管红砂岩平台爆破1429.4 m3（K8+337-K8+520）、二支管红砂岩管槽爆破1316.7 m3（K8+337-K8+755）、二支管开挖红砂岩管槽11547.5m3（K0+493-K1+100）（K8+755-K2+752）（K10+820-K11+760）（K13+250-K9+355）。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管支管工程平台土方开挖及回填工程量计算书和断面图。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份