现 场 签 证 单
（陇供［2012］签证12号） 合同名称：引洮一期陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 单位工程名称及编码 分部工程名称及编码 单元工程名称及编码 陇通农村供水工程 土建施工第一标段 一干西分干管支管工程 土方工程 工程部位 施工日 期 签证日期 支管工程 现场情况及变化原因简述，简图及计算公式： 一干西分干管支管工程在实际施工过程中，由于地形复杂，在工程施工中需先开挖及爆破平台，管道埋设后回填平台恢复地貌，开挖及爆破红砂岩管槽，致使工程量增加。现将增加工程量上报，进行签证，请审核。 附件：1、一干西分干管支管平台工程量计算书及断面图。 包工人理备 核程项号 位 准 注 目 报量 量 1支3平7土3 3开2.4 1支3平7土3 3回2.4 管台方挖 管台方填 二支管4红砂3 2岩平9K8+3 37-K8+台爆.破 4 支红岩槽破 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖 支红岩槽挖量 二管3砂1管3 6爆.7 二管8砂8管3 4开.7 二管5砂3管3 7开.9 二管2砂2管3 2开.2 二管7砂1管3 5开.8 二管砂3管3 6开1 总520 K8+337- K8+755 K0+493- K1+100 K8+755- K9+252 K10+820 -K11+760 K13+250 -K9+355 施工单位： 承包 人 审 监 理 查 单 位 意 建 见 设 单 位 负责人： 日 期： 年 月 日 监理单位： 监理工程师： 日 期： 年 月 日 建设单位： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份 一干西分干管支管工程红砂岩管槽开挖计算书
一、一干西分干管支管工程： 1、二支管开挖红砂岩管槽土方量： K0+493-K1+100安装DN225PVC-U（0.8Mpa）管607米 607×1.8×（1.5+0.225）=1884.7 m3 K8+755-K9+252安装φ219.1(壁厚6.0mm) 钢管497米 497×1.8×（1.5+0.2191）=1537.9 m3 K10+820-K11+560安装φ168.3(壁厚4.0mm) 钢管740米 740×1.8×（1.5+0.1683）=2222.8 m3 K13+250-K9+355安装φ121(壁厚4.0mm) 钢管605米 605×1.7×（1.5+0.1683）=1517.8 m3 合计：1884.7+1537.9+2222.8+1517.8 =7361 m3 2、二支管爆破红砂岩管槽土方量： K8+337-K8+755安装φ219.1(壁厚6.0mm) 钢管418米 418×1.8×1.75=1316.7 m3
报 告 单
（陇承包[2012]报告18号） 合同名称：陇通农村供水工程土建施工第一标段 合同编号：GZ110985-YTGSYQ01/11（HT） 致：甘肃引大建设监理有限责任公司陇通农村供水工程监理部 报告事由： 一干西分干管分支管工程在实际施工过程中，增加了平台土方开挖20708 m3、平台土方回填20708 m3、三支管5分支管砂砾石管槽开挖4347 m3（K5+121-K7+195）。 以上项目请监理会同业主核查批复 附：一干西分干管分支管工程平台土方开挖及回填工程量计算书和断面图。 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发包人： 负责人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式4份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份