4、一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 ㈡特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师》的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、凡属《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范（2009年修正版）》》中的四、三、二类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论。
分级护理制度
分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。
特别护理：
1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。 2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。 3、各种严重外伤，如大面积烧伤。 一级护理：
1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。 2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。 3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。 护理要求： 二级护理：
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。 2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 3、一般手术后或轻型先兆子痫等。 三级护理：
1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。 2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。 3、可以下床活动，生活可以自理者。
病历书写基本规范与管理制度
一、病历书写的一般要求：
1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。
2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。
3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。
4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。
11
6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。 7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。
8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。 9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。
10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。 2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。
3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
4、所作辅助检查结果必须载入病历中。
5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。
6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。
7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。
8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。
3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 四、住院病历书写要求：
1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。
3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。
5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病
12
历，住院医师书写再次入院记录。
2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并臵于再次入院记录之后。 5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 七、表格式病历的书写要求与格式：
1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 八、病历中其它记录的书写要求：
1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经消费品市场医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。
2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。
3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。
5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。
6、中、医中西医结合病历应包括中医、中西医结合治疗内容。
病案管理制度
1．病历回收制度
(1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。
(2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
(3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。 (4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。 2．病案借阅制度
(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。
(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。 (3)借阅办法：
①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。 ②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。
③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。 ④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。 ⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联
13
系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。
⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。
⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。 ⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。 3．病历复印制度
按照《医疗事故处理条例》和《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修正版）》(湖南省卫生厅[2010]7月)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作： (1) 验证申请人所提供的有关证明材料：
①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。
②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。
③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。 ⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。 (2)复印范围：
包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 (3)注意事项：
①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；
②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖复印证明印章。
③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；
④住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。
⑤按照物价部门有关规定收取复印工本费。
临床用血审核制度
1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师职称以上核准签字，在审核签字前应严格执行《临床输血技术规范》，全血、成份血输血合格率≥90%。
2、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报医院职能部门（总值班）或主管领导的同意、备案，记入病历。
3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。
4、输血时，由两名医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。
医患沟通制度
为积极做好国家卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的工作，增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。 建立健全谈话制度
14
针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷产生。
1、患者入院，管床医生按《医院患者入院告知书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。
2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。 3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。
4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通， 内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。
5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。
6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血、颈内静脉臵管等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。 7、所有带有一定危险性的操作前，如洗胃、吸痰、胃肠镜检查等。
8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。
9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。 10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。
11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、轮转、实习医师不得独立进行谈话。 建立健全签字制度
医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识， 以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：
1、签署《知情同意书》； 2、各类手术前； 3、进行特殊治疗前；
4、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物； 5、输血前；
6、无备份的影像资料被患者取走时； 7、患者或家属拒绝治疗及相关检查时； 8、患者或家属要求自动出院时；
9、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；
10、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况； 11、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。
签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。 建立健全工休座谈会制度
1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。
2、如实记录工休座谈会的内容。
3、对病员或家属提出的意见及时处理。 4、工休座谈会由科主任或护士长主持。 建立健全信访工作制度
1、各科室认真对待病员的来信、来访，并登记备查。
2、对患者提出的问题的答复和处理要按各部门的职责权限办
理，超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。 3、对重要事件的处理结果材料要整理归档备查。 出院病员回访制度
各科室不定期选择出院病员进行回访，了解出院后病员的健康恢复情况，指导健康知识，了解患者对医院工作意见、建议。
15