医患沟通制度实施细则
为积极做好国家卫生部和国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年的工作，增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通与告知工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，避免医疗纠纷，确保医疗安全。在医患沟通制度的基础上，特制定以下具体实施细则。
一、医患沟通制度落实目标
1、使所有在医院就诊的患者针对其病情、诊断、检查、治疗方案、预后、可能发生的病情变化、治疗过程中出现情况的都能享受到医务人员的充分告知，理解就医过程中的一切医疗活动行为。
2、所有住院病历入院后的前三天内必须有沟通内容的记录，危重疑难病例、特殊病人、手术病人必须在沟通后及时记录并由患者及其家属签字，门诊病历必须有病情交代、注意事项、随访等内容记录。
3、不发生因沟通告知不到位而引发的医患纠纷。 二、医患沟通制度落实的具体措施
患者来医院就诊，医患关系已经建立，医患沟通是形成医患关系的重要必经途径，做好医患沟通是实施安全治疗的前提和保证，不能认真做好医患沟通是不安全的医疗。患者入院后就以下情况必须认真、细致耐心与患者进行沟通，医方沟通人员应为高年资住院医师或以上人员，手术谈话应由主刀或第一助手，危重疑难病例、甲乙类手术、特殊病人由科主任或副主任医师以上职称人员谈话，进修、轮转、实习医师不得独立进行谈话。
下列情况必须进行谈话并进行记录：
1、患者入院时，床位医生按《知情同意书》为主要内容进行谈话，让患者了解医院的环境，医生和患者双方的权利和义务，建立和谐的医患关系。
2、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，谈话内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。三天内必须有沟通内容记录，病情危重、复杂的病例必须有患者及家属的签字。
3、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血、颈内静脉臵管等）以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物应用，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。
4、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。
5、所有带有一定危险性的操作前（如洗胃、吸痰、胃肠镜检查等），必须先与患者及其家属沟通，交代注意事项及可能发生的情况，取得患者理解。
6、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。
7、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、价格、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。
8、患者病情危重，须邀外院进行会诊治疗或因本院条件限制，须转院治疗，应及时向患者及家属沟通告知。患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。
9、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。 下列情况必须签字：
1、签署《XX医院医患协约书》、《住院病人医患沟通同意书》； 2、各类手术前签署手术同意书、麻醉同意书； 3、进行各种特殊治疗前，进行各项有创检查前；
4、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物； 5、输血前；
6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时； 7、患者或家属要求自动出院时； 8、病危、病重病人交代病情时；
9、使用麻醉药品时；涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字； 10、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；
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11、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。 签字必须是患者本人签名，如因疾病原因患者不能签字而由患者的近亲属代签时则必须有患者的授权委托书。
三、考核办法
医务科定期或不定期进行的医疗质量检查，上级卫生行政主管部门组织的检查、与兄弟医院之间组织的医疗质量互查的结果作为考核依据。
1、病历检查中入院三天内无沟通记录，每例扣10元；病危病重、特殊病人、甲乙类手术病人无沟通记录及家属签字的，每发现一例扣50元。
2、应认真签署各项知情同意书，未签署的每发现一次扣200元，非患者本人签署，无授权委托书的，每发现一次扣50元。
3、病情变化、应用贵重药品、特殊检查治疗，应有沟通记录，无沟通记录扣50元。
4、凡因沟通告知不到位而引发的医患纠纷，当事人及科室负全部经济责任，当事人给予警告处分，发生二次提请院办公会讨论，医院给予待岗3-6个月处分。
孕产妇死亡报告评审制度
一、孕产妇死亡报告评审组织
1、成立孕产妇死亡报告调查小组，负责孕产妇死亡报告和病例调查工作。 2、专人负责孕产妇死亡报告工作，并协助上级进行调查。 二、孕产妇死亡报告评审对象
凡本院内的孕产妇，从妊娠开始到产后42天死亡者，不论计划内外，均属孕产妇死亡报告评审对象。不包括意外原因造成的死亡（如车祸、中毒等）。 三、孕产妇死亡上报评审程序
由各科室报→医务科报→市妇幼保健院 四、孕产妇死亡报告时间
科室发生孕产妇死亡应在当天内先电话将死亡情况报医务科，由医务科及时报妇保院。 五、孕产妇死亡报告内容 1、孕产妇死亡报告卡
2、孕产妇基本情况统计表 3、孕产妇死亡评审记录
六、孕产妇死亡评审程序及时间
1、科室上报死亡情况的同时，及时组织有关医务人员进行分析、讨论。
2、医务科接到孕产妇死亡报告后应在1周内完成孕产妇死亡病例调查、讨论，病历和调查小结要求真实、详细（可附另页），认真填写表1孕产妇死亡报告卡并及时报市评审委员会。 七、评审结果分类
第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。
第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。 第三类：不可避免死亡。当前医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。 八、评审孕产妇死亡因素分类
按照三个环 节、四个方面，将评审死因分类填表。 1、三个环节
（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。 （2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。
（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。 2、四个方面
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（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。 （2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。
（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。
（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。
围生儿死亡评审
1、由产科、新生儿科、产房、麻醉科等专家组成审定小组，对所有围生儿死亡病例逐个进行讨论。
2、经过审定将所有的围生儿死亡分为：①不可避免；②现有情况下可能避免；③理想条件下可能避免三类，并分析可避免因素在围生期的哪一阶段(妊娠期、临产期或新生儿期)，提出对策，其目的是进一步降低围生儿死亡率、伤残率。
3、围生儿死亡评审的标准
①可能避免：凡违反医疗技术操作常规，有明显处理不当，造成的死亡。②创造条件可能避免：限于当时医疗设备及技术水平，如经努力可能避免死亡。③不可避免：根据目前医疗设备及技术水平，是无法避免的死亡。
会阴三度裂伤讨论制度
会阴三度裂伤是阴道分娩的严重并发症，若处臵不当，对产妇的生活质量会造成长久的严重的影响。为了做好预防、尽量避免会阴三度裂伤的发生，制订本制度。
1、凡发生会阴三度裂伤均必须进行病例讨论。
2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房助产士及护士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。
3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免会阴三度裂伤的再发生。
4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析会阴三度裂伤发生的原因。
5、讨论最后由主持人总结。
6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。
新生儿重度窒息讨论制度
新生儿窒息是指新生儿因缺氧发生宫内窘迫及娩出过程中引起呼吸、循环障碍，在生后1分钟内，迟迟不出现自主呼吸，但心跳仍存在。窒息是新生儿最常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因。 一、新生儿窒息的病因。
新生儿窒息的本质是缺氧。凡影响母体和胎儿血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿的缺氧，新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫的延续）。
1、孕母因素：
⑴孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压； ⑵妊娠并发症：妊娠高血压综合征；
⑶孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等。 2、胎盘因素：
前臵胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3、脐带因素：
脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉。 4、胎儿因素：
⑴早产儿、巨大儿等；
⑵先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等； ⑶宫内感染。
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⑷呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。 5、分娩因素：
（1）头盆不称、宫缩乏力、臀位；
（2）使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术； （3）产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 二、凡是发生重度新生儿窒息均应进行讨论。 1、讨论主持人：儿科主任或高级职称医师；
2、参加人：产科医护人员及儿科医师进产房的医师；
3、目的：认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿重 度窒息的发生。
4、要求：认真讨论，分析、查找发生新生儿窒息的原因和环节；
5、如因处臵不当而造成新生儿窒息者，对负有责任的医务人员，应根据医院有关规定，提出处理意见报院质量控制办公室讨论处理；
6、讨论时畅所欲言，充分发扬学术民主； 7、讨论记录人员详细、准确记录每人的发言。
围产儿死亡报告制度
1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。
2、发生围产儿死亡医院要填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前上报区保健院。
3、以上年10月1日——当年9月30日为一个统计年度，每年10月15日补漏的上年死亡数放到下一年度统计。
4、参加相关的工作例会和培训；负责对妇产科、新生儿科医护人员进行业务培训和技术指导。
5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院评审，质控和死亡评审做到有记录可查
新生儿出生缺陷报告制度及处理制度
一、建立新生儿出生缺陷登记簿，如实填写围产儿出生缺陷登记表每月定期上报。
二、分娩室发现出生缺陷儿应在24小时内报告本科出生缺陷监测负责人，并做好表、卡、册的原始登记。 三、一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。
三、无法确诊的报告科负责人，在24小时内组织院科两级及新生儿医师会诊. 四、已经确诊的出生缺陷儿告知家属到上级医院进一步诊断或治疗纠正。 五.加强相关科室医务人员专业知识培训，做到不错报、漏报或迟报。
新生儿产伤讨论制度
新生儿产伤，是分娩过程中较易出现的、程度或轻或重的并发症。为了不断积累新生儿产伤预防、及时妥善处理新生儿产伤的经验，制订本制度。
1、凡发生新生儿产伤均必须进行病例讨论。
2、讨论由产科主任主持，产科医师、儿科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。
3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免新生儿产伤的再次发生。
4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析新生儿产伤发生的原因。
5、讨论最后由主持人总结。
6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。
产科出血讨论制度
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产科出血是产科较严重的并发症，若发现不及时或处理不当，会造成病人死亡的严重后果。为了不断积累产科出血预防、及时妥善处理产科出血的经验，制订本制度。
1、凡发生产科出血均必须进行病例讨论。
2、讨论由产科主任主持，产科医师、产房护士及助产士、产科护士均必须参加。必要时可邀请相关科室医护人员参加。
3、讨论前必须做好准备，尽可能做出书面摘要供发言时参考，讨论的主要目的，是认真总结经验教训，制定整改措施，避免产科出血的再发生。
4、讨论程序按正常的病例讨论程序进行。要求上级医师、护士长、当事医护人员均必须发言，认真分析产科出血发生的原因。
5、讨论最后由主持人总结。
6、讨论记录应详细、准确记录每人的发言。记录内容经整理后归入病历中。
住院分娩实名登记制度
为了加强我院住院分娩实名登记工作，健全和规范出生人口实名登记制度，做好母婴保健工作，为综合治理出生人口性别比偏高提供数据支持及考核评估标准，制定以下制度。
一、所有住院分娩的孕产妇相关信息一律实行实名登记，填写《住院分娩实名登记表》。实名登记内容包括：产妇基本信息、姓名、年龄、民族、身份证号、配偶姓名、现居住地、户籍地、产妇分娩信息、入院时间、出院时间、住院号、本次政策生育属性、孕次/产次现有子女数、分娩方式、分娩结局、接生员、出生婴儿信息?姓名、性别、存活/死亡、出生缺陷、出生医学证明编号等。填写内容要准确、字迹要清楚，严禁涂改。对少数特殊对象如未婚生育者，在做好个人隐私权保密工作的情况下，必须实名登记。分娩后，如实出具《出生医学证明》，并做好发证登记，确保证件内容准确无误。对拒不提供有效身份证明及真实情况的住院分娩对象，应暂缓为其办理《出生医学证明》；急产而没有带身份证的，先给予入院分娩接生手术，随后要按要求查验孕妇身份信息，并补全手续。
二、接收孕产妇分娩要严格查验生育证明、身份证明等，严格实行持证生育，实名登记。特殊紧急情况急需接产，本人又不能提供生育证、身份证等相关证件的，接生单位要及时通知所在地计划生育部门，并做好记录。对住院分娩过程中发生的死胎、死产、新生儿死亡出生缺陷等个案，须如实出具相应的医学证明，并及时上报人口计生部门。
三、对院内助产技术服务机构定期开展业务指导和督导检查，保证住院分娩实名登记资料的规范性、完整性、真实性。对不如实核对、登记和按月抄送住院分娩实名登记表的单位，要追究法人及相关人员的责任。
四、与人口计生、卫生行政管理部门要与公安、教育、民政等相关部门共同做好住院分娩实名登记的信息共享工作，确保资源共用、信息共享、数据准确。
产科门诊工作制度
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。 二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。
差错防范制度
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