●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？ 2．诊断
●首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括： ①病人病史、症状、体格检查是否全面？
②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）
●相关辅助检查是否全面？包括：
① 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）
② 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？
③ 是否所做的辅助检查是必须的？为什么？
④ 做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？ ●做诊断的过程中有无延误？为什么？
●是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？ ●诊断是否正确？如不正确，为什么？ 3．医疗/管理/监测
●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？ ●最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？
●其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？
●是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？ ●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症： ①原因是什么？是否适时评估？ ②是否进行危重症病例讨论？ ③是否调整治疗方案？
④调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？
●对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误） ●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？
●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）
●麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等） ●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？ ●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？ 4．护理、监测和随后的处理
●对病人所开的医嘱是否恰当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等） ●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ ●是否按医嘱执行了监测？ ●执行医嘱是否及时、准确？ 5．出院
●出院诊断是否正确？
●出入院诊断是否符合？为什么？ ●出院时间是否恰当？为什么？
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●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 6．病历记录的信息
●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ ●病历设臵的项目是否完整？
●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目）
●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房记录、会诊记录、抢救记录等） 7．其他情况
（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）： ●转诊指征是否适当？为什么？
●转诊时机是否及时、恰当？为什么？ ●转诊时处理是否正确？为什么？
●是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ ●在上转的途中，有无医务人员陪同？ ●转诊前是否通知上级医院？为什么？ ●转诊交通工具是什么？
●如果是急救车，车上急救设备配臵？是否专科人员接或送病人？ ●转诊路途是否有延误？为什么？
（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。 二、病例评审中其他需审查的项目
1．医务人员
●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）
●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作） ●可用性：
①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） ②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）
③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员） ④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院） ⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度） ●医务人员的工作态度
●对下级医疗机构人员的督导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间） 2．设备 ●可用性：
永久性（如产房内没有真空吸引器）
临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等） ●易获取性（所需物品被锁了拿不到） ●不能使用或损坏。
要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。
3．药物 ●急救药品
在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）； 暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）； 本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。 4．针对此病的医疗常规/治疗指南
●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南； ●有相关医疗常规，但是没有参照执行
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●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容； 5．组织和管理（包括转诊前医院和本院） ●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？ ●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？ ●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？ ●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。 ●是否请示上级医生，请示时间是否有延误? ●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？ 6．病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）
●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等） 三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）
评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。
四、总结好的经验（成功经验）
在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。
《WHO危重孕产妇判定标准》 系统功临床症状及体征 实验室检查 治疗措施 能障碍 心血管休克 PH<7.1 持续使用血管乳酸盐>5mol/L（>45mg/dL） 心肺复苏（CPR） 系统 活性药物心跳骤停 呼吸频率>40或<6 次/ 分持续60分钟氧饱和度<90% 呼吸 与麻醉无关的气管插管及机钟 系统 械通气 紫绀 PaO2/FiO2<200mmHg 泌尿 肌酐≥300umol/L 或≥针对急性肾功能衰竭的血液少尿或无尿 系统 3.5mg/dl 透析 凝血 输红细胞悬液≥5单位或全血凝血障碍 血小板减少（≤50000/μL） 功能 ≥1000m 胆红素≥100umol/L或≥6.0 肝功能 子痫前期患者发生黄疸 mg/dl 子痫抽搐 神经 中度或重度昏迷 系统 脑卒中 全身性抽搐持续状态 感染或大出血后切除子宫； 其他 子宫破裂后修补或切除子宫 备注： 一、危重孕产妇判定标准 参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2009.10.19）。 二、标准细化 1、临床症状和体征
（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀； （2）呼吸率≥40 次/分钟或≤6次/分钟；
（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注不足从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的主要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；
（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；
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（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大致判断凝血功能障碍；
（6）昏迷：由于最高级神经活动高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可判定为危重孕产妇； （7）心跳骤停； （8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现持续24小时以上或24小时内终止于死亡； （9）全身性抽搐持续状态：癫痫持续发作的一种状态；
（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它原因解释者；
（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；
2、实验室检查：
（1）持续60分钟以上氧饱和度＜90%； （2）PaO2/FiO2＜200mmHg； （3）PH＜7.1；
（4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；
（5）肌酐＞300μmol/L 或 ＞3.5 mg/dl； （6）胆红素＞100μmol/L 或 ＞6.0 mg/dl； （7）急性血小板减少（≤50000/μL）； 3、治疗措施
（1）持续使用血管药物：例如，持续使用任何剂量的多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素； （2）与麻醉无关的气管插管通气≥60分钟； （3）感染或大出血后的子宫切除； （4）针对急性肾功能衰竭的血液透析；
产前检查常规
1.询问现病史，测血压、体重、进行高危评分
1、小于12周：建母子健康档案，进行常规化验：（包括初诊）
（1）血液检查：血常规、血型（RH因子）检查。甲、乙、丙型肝炎标记物、肝功。 （2）尿常规。
（3）阴道分泌物检查：如：滴虫、霉菌清洁度。 （4）心电图、多系统超声检查。 2、产前检查时间要求：
（1）孕16---28周 1个月检查1次 （2）孕28---36周 2周检查1次
（3）孕36---40周 1周检查1次 （4）大于40周 每3天检查1次 （5）大于41周 收入院 *复查时每次均要检查血、尿常规 3、复查时的特殊检查：
（1）孕14 -- 19周 进行唐氏筛查 （遗传性疾病筛查） （2）孕20周 彩超检查（胎儿畸形初筛） （3）孕24 -- 28周 糖尿病筛查
（4）孕28 -- 32周 复查B超，行骨盆内测量 （5）孕34 — 36周 复查肝、肾功能
（6）大于35周 指导孕妇自数胎动。每周行胎心监护，NST检查可疑异常者，24小时之内复查，异常者收入院。
（7）37周行骨盆专家鉴定。
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（7）大于37周每周复查“B” 超
（8）大于等于41周，每3天复查“B”超
4、特殊检查说明：（1）血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。
（2）75g葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：我国多采用75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g。其诊断标准：空腹血糖 5.6mmol/L:1小时血糖 10.3mmol/L 。2小时血糖 8.6mmol/L 3小时血糖 6.7mmol/L 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
（3）产前遗传性疾病筛查（唐氏筛查）具体要求：根据月经推算妊娠达14---19周者，小于35岁的孕妇，遵循知情同意原则，自愿筛查。大于35岁的孕妇，必须检查。
助产技术常规
一、第一产程的处理常规，认真细致地观察产程，发现异常及时处理。
1. 定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性、以及间歇时间，并记录。应查找原因，立即给产妇吸氧，
改左侧卧位。 2. 胎心：于潜伏期在宫缩间歇每隔1—2小时听胎心一次，活跃期每12—30分钟听胎心一次。胎心率＜
120次／分或＞160次／分均提示胎儿缺氧， 3. 宫口扩张及胎头下降：①宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期潜伏期是从规律宫缩开始至宫
口扩张3厘米，约需8小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期指宫口扩张3—10厘米，约需4小时，超过8小时称为活跃期延长。②胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，每小时下降0.86厘米，可作为分娩难易程度的指标之一。 4. 破膜：一旦破膜应立即胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄
绿色，应立即进行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予处理；若羊水清，胎头尚浮需卧床；破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗生素。 5. 血压：每隔4—6小时测一次，若血压升高给与相应处理。 6. 饮食：少量多次饮食，高热量易消化食物，摄入足量水分。
7. 活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇
宫口已扩张4厘米时应卧床并左侧卧位。 8. 排尿与排便:临产后，鼓励产妇每2—4小时排尿一次。初产妇宫口扩张＜4厘米、经产妇＜2厘米时，
应行温肥皂水灌肠。 9. 肛门检查：宫缩时行肛检，次数不应过多。 10.阴道检查：应严密消毒下进行。
第二产程处理常规
1. 密切监测胎心：每5—15分钟听一次。
2. 指导产妇屏气用力：正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上两手握住产床把手，一旦出现
宫缩，先行深吸气屏住，然后象解大便样向下用力屏气以增加腹压。若第二产程延长，应及时查找原因，避免胎头长时间受压。
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