一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。
二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等核心制度。
三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。
四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改善服务态度。
五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。 六、加强医疗安全教育。
七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。
八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。 十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。
登记统计制度
1.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。
3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。 4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5．统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。
急救药品管理制度
1、 急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2、 根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放臵、编号定位存放，每日清点，保证随进应用，应指定专人保管。
3、 定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。 4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销。 5、专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。
产科质量自我评估制度
为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水平，全面贯彻落实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如下： 一、医院产科质量管理评估工作的目的：
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1.通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改； 2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；
3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识； 4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处臵能力，切实保障母婴安全与健康。 二、评估的具体内容：
1.院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；
2.产科基本硬件设施、人员配臵是否满足医疗机构设臵标准和产科许可的要求
3.产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救制度、流程和具体实施是否符合相关规范的要求；
4.首诊负责制的落实情况； 5.产科医务人员知识技能水平。
待产室消毒隔离制度
一、工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。
二、待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨
晚均要开窗通风，避免室内空气污染。
三、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。 四、每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。
五、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。 母婴同室消毒隔离制度
1、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。 2、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。
3、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。
4、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。 5、工作人员如患传染病及时调离。
6、隔离病房收住传染性疾病的产妇（如HbeAg阳性孕产妇）。
7、产妇与婴儿用物分开，直接接触新生儿的布类需经高压消毒后使用，换下的尿布要放在固定的容器内。 8、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在传染性疾病流行期间，禁止探视。
产房消毒隔离制度
1.分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个／cm2。空气少于500个／m3。
2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。 3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。 4、拖把、抹布分区专用，设有标识。
5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。
6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。 7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。
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8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。 9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。
10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。 11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。
12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用. 院内感染管理制度
一、 根据卫生部已发布的《建立健全院内感染管理组织的暂行办法》，设立院内感染控制管理小组。 二、 加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。
三、 指定全员感染控制规划及各项卫生标准，决定有关院内感染的重大问题。
四、 定期召开会议，遇有紧急情况随时召开，主要研究院内感染的现状和存在的问题，考评有关管理效果，
提出控制感染和改进工作的措施等。
五、 负责有关感染管理人员的培训工作，接受控制感染方面的咨询，提出关于医院感染方面奖惩办法的建议。 六、 对发生的感染流行情况纪行调查分析，并及时上报。
七、 协调全院各科室控制感染工作，对各科有关措施提出指导。 八、 推广新的消毒方法和消毒试剂。
剖宫产术前讨论制度
1. 目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。
2. 参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。 3. 讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。 4. 讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，
术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。 5. 记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前
准备工作。
剖宫产术后审核制度
1. 目的：考察剖宫产术前讨论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。 2. 审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核。
3. 审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及
步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。 4. 根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。 待产室工作制度
一、 孕妇住院待产，工作人员应进行有关母乳喂养的好处及管理强化教育。 二、 对无母乳喂养禁忌者，不允许婴儿奶粉、奶瓶、奶嘴入院。
三、 待产过程中鼓励产妇吃高营养食物补充足够水分，增加体力待产。
四、 值班人员应热情接待待产妇，宣传有关临产时的卫生知识增强产妇自然分娩的信心，严密观察产程，
并详细记录，如有异常情况不能处理的，应及时报告上级医师。
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五、 严格交接班制度，接班时要测血压，听胎心，并作好记录。
六、保持室内卫生，定期消毒，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度
母婴同室管理制度
一、实行24小时母婴同室（除非有医学指证）；
二、作到早接触、早吸吮、早开奶，对剖宫产术的产妇，在能作出应答反应30分钟内，让母亲与婴儿皮肤接
触30分钟以上；
三、产后24小时内有医护人员帮助喂养；
四、实行按需哺乳；
五、不准将奶瓶、奶嘴带入病房，无医学指证，不得给婴儿喂母乳替代品；
六、每月给婴儿选择和做其他处理，使母婴分离不得超过1小时；
七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；
八、严格执行探访指定，保证母婴有良好的休息。
分娩区工作制度
1.．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。
２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。 ３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。
高危孕产妇管理制度
为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：
1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。
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2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。 3.由有经验的医师专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。
4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理， 5.查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。 6.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。
7..做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。 8.高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。
高危孕产妇转诊制度
1. 村妇幼医生要按照黑龙江省《村级孕产妇危险因素评分登记表》的要求，及时将﹥15分者转至乡镇卫
生院进行产前检查及住院分娩，﹥30分者及时转至区级医疗保健机构住院分娩。 2. 按照《昆明市高危妊娠评分标准》对筛查出动态高危因素﹥10分的孕妇应立即转至上级产科医疗机构
进行产前检查、监护，对筛查出固定高危因素﹥10分以上的孕妇，应于孕24周后转上级医疗保健机构定期检查。 3. 对妊娠合并重危内外科疾病的高危孕妇，在保证途中安全的情况下，需转至三级综合医院进行治疗监
护。 4. 对住院危重孕妇转诊时，应准备好详细的病情摘要及相应的辅助检查结果，由医生护送并与接受转诊
的医院进行沟通。 5. 转出的高危孕妇应有我科人员跟踪监测，以便随时了解病情、确定治疗效果，利于该病员回我管辖区
时继续监护。
高危妊娠管理制度
1. 门诊由有经验的医师专人管理，科主任要定期出高危妊娠门诊。 2. 产科门诊做好高危孕产妇的筛查及管理工作
3. 实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。 4. 在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，
5. 筛查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监
护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。 6. 查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。 7. 做好高危孕妇孕期保健知识宣传。
8.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。 9..高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。
危重孕产妇评审流程
一、医疗服务基本要素的审评 1．入院
●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？
●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？
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