存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具。济宁市第二人民医院个别处方无诊断或诊断不清，药品使用代码，一张处方超出5种药品，未注明皮试结果，个别处方涂改未签字。兖矿总院手术室麻醉药品与第一类精神药品需建立防盗措施。
（五）感染管理规章制度的落实不够。多数医院二次供水的水质未进行定期检测。鱼台县人民医院无专门的高危新生儿抢救区域，无保护性隔离措施。邹城市人民医院骨科包、产包器械清洗欠清洁。微山县人民医院ICU床位太挤，无幔帘，无更衣区和洗手设施。曲阜市人民医院院感专职人员较少。
（六）实验室生物安全重视程度有待提高。济宁市第一人民医院急诊化验室面积小，工作、休息在同一房间，不符合实验室生物安全要求。市传染病院无门禁系统,有非实验室人员出入，不符合《医疗机构临床实验室管理办法》的有关规定。兖矿总院无三级医院必须要配备的LIS系统。
（七）安全生产制度不够细化。部分医院无锅炉检测报告；安全应急预案不健全，相关记录不够统一规范；个别楼房消防设施及预警系统配置不合理，应急照明、角灯、安全通道标示等应急设施不齐全。市一院供电、供热、供水等设施设置的合理性较差，无备用发电机组。邹城市人民医院各种规章制度包括保卫、医疗废物、配电室、锅炉房、中央空调、消防监控等部位未上墙张贴。鱼台县人民医院医疗废弃
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物暂存处无消毒及防盗设施。
六、下一步工作建议
（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。各级各类医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，形成分管领导靠上抓，专门机构和人员层层抓落实的工作机制。科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各县市区各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。各县市区都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法
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律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。
（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各级各类医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症医学科、新生儿室、血液透析室、高压氧治疗室、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省卫生厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是认真贯彻落实供应室、手术室、血透室、内镜室等医院感染管理规范，重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。认真贯彻卫生部、国家中医药管理局《医院感染暴发报告及处置管理规
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范》及省卫生厅制定的《山东省医院感染暴发报告处置流程》，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。要加强与患方沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。五是把医患沟通纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意率要达到90%以上。高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100% ，完善落实
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出院病人电话回访制度，回访率要达到100%，对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果的，要追究有关科室和人员的责任。
工作中的问题和建议，请及时报市卫生局医政科。
附件:1、2010年1-11月15家二级以上综合医院医疗服
务运行统计表
2、2010年1-11月15家二级以上综合医院单病种
质量控制（平均住院费用）情况统计表 3、2010年15家二级以上综合医院“医疗质量万里行”活动得分
二〇一〇年十二月十五日
主题词：医政 医疗质量万里行 督查 通报
济宁市卫生局办公室 2010年12月15日印发
共印50 份
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