常州西绕城高速公路工程项目
承包单位 合同号 监理单位 编 号
复 工 申 请
Ａ－21 致（总监理工程师） ： 鉴于第 号工程停工指令所指 工程停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 年 月 日 □ 专业监理工程师意见： ? 具备复工条件 ? 不具备复工条件 ? 满足上述意见提出的条件后再报 专业监理工程师： 年 月 日 □ 总监理工程师意见： ? 具备复工条件 ? 不具备复工条件 ? 满足上述意见提出的条件后再报 总监理工程师： 年 月 日 附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
江苏省 常州西绕城 高速公路工程项目
承包人 合同号 总监办 编 号
设计变更报审表
A-22 致（总监理工程师） ： 现因（原因） ， 需对（工程名称及具体项目名称） 进行设计变更，变更金额为（+、-多少元） 。 附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 总监理工程师： 年 月 日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位 合同号 监理单位 编 号
事 故 报 告 单
Ａ－23 致（总监理工程师） ： 年 月 日，在 ， 工程发生 事故，现报告如下： 1、事故发生的工程部位，性质和类型： 2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）： 3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成的损失： 5、初步处理意见： 工地负责人： 年 月 日 承 包 人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位 合同号 监理单位 编 号
延 长 工 期 申 报 表
Ａ－24 致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请予批准。 □ 承包人： 年 月 日 要求延期的原因和理由： 延长工期的计算： 总监理工程师 收到日期 年 月 日 签字： 业主代表 收到日期 年 月 日 签字：
常州西绕城高速公路工程项目
承包单位 合同号 监理单位 编 号
竣 工 报 验 单
Ａ－25 致（总监理工程师） ： 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 □ 附件：竣工报告、竣工图、自检资料 承包人： 年 月 日 专业监理工程师 查验意见 □□ 合格 □□ 基本合格，限期完成 缺陷修补及未完工 程 □□ 不合格、改正后再报 签字： 年 月 日 总监理工程师 审查意见 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 业主 审查意见 □□ 合格，签定后，移交 证书另发 □□ 基本合格，最终完善 缺陷修补 □□ 不具备验收条件，满 足后再报 签字： 年 月 日 责任内容 完成时间 备 注