三明药品采购联盟逐步壮大
招标70号文件以后，招标价格的全国联动越来越明显，如北京的限价是参考全国最低价，因此，有时候药厂会为了维护全国中标价不出现短板效应，而在某些地区弃标，虽然在这个地区以量换价仍然有利可图，它也会为了全盘利益而弃标，保证中标价不要出现大幅下降。这就是医改的洼地效应。
三明市作为一个地级市，整体的医药市场并不大，2015年22家公立医院用药金额才6.08亿元，因此，除了那些竞品比较多的药品，一些药厂为了获得销量而采取大幅降价，竞品较少的药品，药厂往往不会大幅降价，而且由于三明市整体市场不大，其对这些寡头竞争品种的议价能力也是有限的，否则这些企业将会放弃三明市场，导致三明无药可用。因此，我们虽然看到三明市药品招标改革后部分竞争性的品种价格大幅下降70%~90%，但是整体价格却只下降10%，就是这个原因。另一最典型的产品就是耗材，耗材一般都是寡头竞争品种，因此，三明医改此前对耗材并没有大幅砍价。
但是，今年3月份以来，宁波、玉溪、珠海、乌海、河北省27家县级公立医院都已经加入到三明市药品耗材限价联盟，其影响力在迅速扩大，我们预计，随着三明模式在试点省份的推广，会有越来越多的地区加入到这个药品、耗材限价联盟，因此，其作为一个采购主体，议价能力将大幅提升，医改洼地效应将逐步弱化、消除。我们预计，未来这个联盟的药品采购价格将进一步大幅下降。 2.3.2
案例：7个药品在福建省带量谈判平均价下降22.5%
福建作为医改试点省份，于今年1月份发布了《福建省卫生计生委关于印发2016年福建省卫生计生工作要点的通知》，通知中涉及到药品片区带量采购、调整医疗服务价格、医保政策衔接等三医联动，基本是三明模式的推广。
而降药价作为三医联动的切入点，福建省是国家公布招标70号文件后，最先发布的招标方案的。招标采取分类采购的思想，整体是先限价（入围）、再带量采购（议价）的模式，与三明医改的药品采购机制基本一致。
福建省还从公开招标采购目录中，选择少部分常用的临床治疗必需药品按照全省实际使用量，开展省级统一带量议价，各级医疗机构按省级带量议价确定的价格进行采购（不再议价，相当于省级已经整体统一议价）。
其中，福建省招标办公布了7个药品的省级带量谈判结果，包括恒瑞医药的伊立替康、华海药业的厄贝沙坦等，7个品种9个品规平均降价幅度达到22.5%（与2015年以来该厂家该品规药品平均中标价比较）。其中，恒瑞医药的伊立替康注射液（5ml，100mg规格）中标价815元/盒，降价幅度达到35%，地奥心血康中标价降幅达到45%。 福建的用药金额只占全国用药金额的3.25%，其整体市场并不大，而三明市用药金额又只占福建省的3.28%。但是，我们仍然看到，在限价和全省带量采购的模式下，药品价格仍然能够大幅下降，说明很多企业在衡量价格和销售量之间的平衡后，愿意通过大幅降价来获得整个福建省的市场，特别是那些竞争较为充分的品种。更重要地是，未来会有越来越多的省份、地区采取这种模式，特别是8个试点省份，如果仅仅为了维护全国招标价而放弃某些市场的话，那么未来需要放弃的将不只是一两个省份的市场。因此，意识到这种趋势以后，会有很多企业通过主动降价来获取抢占市场的情况发生，比如恒瑞医药的伊立替康注射液，此前最低中标价基本都在1200元以上，而这次降到815元，降价幅度巨大。 但是，尽管部分药厂中标价大幅下降，但是其真正的净利润却未必会下降，因为这种情况下，该药品已经通过降价排他性地获得了该地区整体市场，一定程度上并不需要再进行代理商的推广、医生的回扣等，高开模式下其销售费用也应该同步下降，真正挤压出来的更多的是原来的中间环节水分，这也是三明模式的切入点和初衷。但是，由于各个品种竞争情况、降价幅度及销售渠道等各不相同，因此，实际上，也不排除中间环节受到损失后将压力转嫁和传导给药厂的情况。 图表23：福建省药品带量谈判的品种，价格大幅下降
资料来源：福建省药械集中采购网，方正证券研究所整理 2.3.3
宁波耗材采购模式广泛推广
我们前面提到，三明市在药品集中采购方面获得了巨大成功，特别是竞争较充分的一些品种药品降价幅度超过90%，但是与药品不同，耗材特别是高值耗材一般是寡头垄断的格局，而三明市又是一个整体欠发达的地区，其整体耗材市场大小而言对耗材生产企业的议价能力较弱，因此，过去三明模式一直在耗材采购方面缺乏突破。
而耗材采购方面国内最成功的是宁波，宁波从2012年开始实施针对耗材采购实施改革，在此之前，每家医院单独进行耗材的采购，不仅议价能力较弱，同时在回扣、利益寻租的驱动下具有采购高价耗材的冲动，而宁波市开始要求所有医院耗材统一在第三方平台交易，同时以整个宁波市场为“筹码”，与耗材商竞价交易进行谈判，这一点，与三明市在药品带量议价的做法具有异曲同工的效果，具体做法是，按照层层入围、层层淘汰的方式，最大限度地降低采购价格，有效避免个人意见左右采购结果。自2012年以来，宁波市五批次的耗材集中采购分别降价
15%、32.5%、38.8%、47.7%
和 72.8%，一年累计减少耗材支出2.72亿元。
图表24：宁波从2012年开始实施了五个批次耗材集中采购，价格大幅下降
资料来源：浙江省药械采购中心，方正证券研究所整理
2015年12月，宁波医疗机构药品(耗材)集中采购办公室发布了：《宁波市医疗机构医用耗材集中采购成交产品供应福建三明市公立医疗机构》的通知，即三明与宁波形成耗材采购联合体。此后，该联合体又增加了珠海、乌海、玉溪、河北省27个县级医院等，因此，我们预计，未来耗材特别是高值耗材也将面临一轮价格大幅下降，挤压中间环节水分的招标进程。
下篇：投资角度看，哪些是机遇，哪些该回避 3“三明模式”推进中带来的行业机遇与挑战 3.1
三明模式对各子行业的影响
三明医改整体上是非常成功的，这一点是已经达成共识的，虽然三明作为一个地级市，在体量、用药结构、医疗资源方面与北京、上海等一线大城市存在较大不同，其模式不可能完全照搬到全国各地，但是其医改的思路已经被充分论证为可复制推广，特别是三医联动和腾笼换鸟的精髓，目前看无论是国务院办公厅6月份最新发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，还是此前安徽、福建卫计委发布的关于印发2016年全省卫生计生工作要点，基本都贯彻了三明模式的核心要点，因此，我们认为，理解三明模式对医药行业的影响，对未来几年投资医药行业、把握趋势是非常有帮助的。
对药品生产企业的影响：对于药品而言（主要是处方药），由于三明医改的精髓就是腾笼换鸟，而腾笼就是大幅挤掉医药流通环节的水分、挤掉不合理用药，因此，未来，药品中标价将大幅下降，实际上，从去年发布的招标70号文件中的先限价、再带量议价的做法，已经对新一轮招标大幅降价形成一定预期。相对而言，对于竞争格局良好、刚性需求的品种，同时自有销售渠道完善的企业，中标价虽然下降，但有望通过量的提升换取价格下降，最后可能净利润并未下降或者下降幅度较小。但是对于竞争较充分的品种，价格可能会下降幅度过大，导致企业利润受损。而对于辅助用药、部分中药注射剂等品种，此前各地已经开始执行辅助用药目录制度，而三明市则形成了《第八标药品三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录》（具体目录品种请见报告后附录），我们预计，未来这些品种将在越来越多的地区受到控制。此外，部分真正刚性需求的非医保品种基本也不会受到影响。因此，药品生产企业，我们推荐康弘药业、西藏药业、通化东宝、常山药业等。
对于耗材生产企业的影响：与药品相比，高值耗材在流动环节的水分更多，同时，此前主要以地市级为招标主体，因此，存在更多的乱象，而随着大部分省份开始将耗材纳入省级统一招标，且在三医联动的医改背景下，耗材收入将拉低医院的医务性收入比例，要实现医疗服
务项目大幅提高前提下医保收支平衡，除了降低药品的支出，势必还要大幅降低耗材的支出，因此，我们认为，未来耗材的降价幅度比药品还要大，随着宁波耗材招标规则开始推广，未来耗材的大幅降价也将在全国展开。但是，与药品不同，耗材的终端价与出厂价的价差远大于药品，因此，实际上中标价即使大幅降价，也未必能够真正影响到生产企业出厂价和利润，主要是挤压中间环节的水分，此外，耗材大幅降价有利于国产化医疗器械加速实现进口替代，未必是坏事，但是对于竞争较激烈的品种，价格大幅下降及代理商利益受损后倒逼向生产企业转嫁降价压力的情况也会发生，需要具体问题具体分析。
对医药配送企业的影响：未来由于两票制的推行，及三医联动大幅降低药价，理论上，被挤压出去的是中间环节水分，但是，由于药品中标价大幅降价后，整个药品市场增速是在下降甚至负增长而缩水，因此，按照商业配送公司收取配送药品金额固定百分比的方式计算，对商业配送公司面临的蛋糕是下降的。以三明市为例，三明医改后，22家公立医院的整个药品市场从2011年的7.91亿元下降到2015年的6.08亿元，4年来不但不增长反而还下降，而相邻的福建南平市无论人口数量、经济发展情况与三明相差不大，但其2015年药品市场总额高达14亿元，按照相差不多的医药商业配送费率，两个地区市场相差两倍以上，从而说明实施改革后，整个配送市场的蛋糕是随着药品市场的下降而缩水的。 此外，对于部分通过医疗服务而进行供应链管理、赚钱药品差价的企业来讲，随着药品中标价大幅下降，未来赚取药品中间环节的利润将越来越难。此外，由于新一轮招标普遍在限价基础上进行带量采购和议价，相当于一次将价格砍到位，因此，不再具有二次议价和GPO的需求，此前从事相关业务的企业盈利模式也将难以为继，除非，该企业能够获得代表当地政府招标办去继续实施GPO，但这种做法难度较大。 3.2
零售药店面临重大机遇，承担医院部分处方药的销售通道功能
2015年11月，卫计委发布的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，要求力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。而随着以三明模式为内涵的三医联动的医改思路向全国推广，其切入点就是腾笼换鸟降低药价、减少用药支出，同时对院长和医生建立了精细化的考核指标，未来，处方药在医院这个传统的最大通道里销售受到的管控和限制将会越来越多。虽然，我们看到，三明市经过医改，22家公立医院的药占比已经下降到25.7%，但是三明市毕竟是一个地级市和