7、实施特殊护理技术前，按要求签署患者知情同意书。
8、因抢救危急患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。
二、临床护理文书管理制度
1、护理部建立护理记录质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4、、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。 5、护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
1）住院病历：由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 2）门诊病历：由病人自己保管。
6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
- 20 -
8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
三、输血、输液反应的处理报告制度
1、 输液反应的处理报告制度
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
（1）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
（2）配合值班医师，对症治疗、抢救。 （3）留取标本及抽血培养。
（4）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
（5）上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
（6）准确记录病情变化及处理措施。 2、输血反应的报告处理制度
输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
（1）减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
- 21 -
（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务部、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
2）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
3）将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。 4）准确做好护理记录。
四、压疮处理报告制度
1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2、院内发生或发现院外带人压疮(III度)，须报告病区护士长并在24 h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(I度，II度)，需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。
3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。
4、对院内或院外发生的压疮，护士长（组长）查房后提出意见并使用“压疮护理单”。
5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
- 22 -
6、对有可能发生压疮的高危病人，护士长（组长）查房后提出意见并使用压疮风险评估单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存。 8、难免压疮，实行三级报告制度。
（1） 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
（2） 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部到病区核实，批准后登记在册。
（3） 跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。
第三节 病房管理制度 一、病区管理制度
1、病区由护士长负责管理，科主任积极协助。
2、值班医生和护士必须向新住院病人详细、清楚地介绍住院规则和制度。 3、定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。 4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
5、统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
6、保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。 7、医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。
- 23 -
8、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
9、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
10、定期召开病区工休座谈会，征求意见，改进病区管理工作。
11、查房时病房内不得接待非住院病人不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。
二、探视、陪伴制度
1、为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率。病人陪护由病人的病情决定，以便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。 2、陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复，不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。
3、为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。
4、探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。
5、危重病人的家属可持病危通知单随时探视．如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
6、凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
三、工休座谈会制度
1、工休座谈会每月召开一次,由护士长或高级责任护士组织召开。 2、工休座谈会应向病人及其家属宣传医院相关制度及健康宣教,着重听取病
- 24 -