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（2） （3） （4） （5） 将4月18日定为超高压公司“安全警示日”，每年开展“反违章、防事故”的安全主题活动。
各运行变电站普查电脑“五防”钥匙和解锁钥匙的使用情况，对原镍氢电池的电脑钥匙更换为锂电池。
重申必须严格执行有关“五防”装置使用的各项规程和有关处理规定，由运行部组织各站运行职工学习，并组织一次相关规程的考试。 在运行部范围内适当调整集控站领导班子，充实西郊集控站的管理力量。
【案例11】
××供电局职工罗××，擅自工作，触电高空坠落重伤事故
专 业：配电
事故类型：触电、高处落坠
××局实业总公司××公司进行10kV城三线剑南分线煤场支线的改造，该工程由×电力安装队承包（乙方），×局实业总公司×（甲方）是发包单位。罗××（伤者）是甲方派的施工工地代表，负责此项工程的对外协调和送电联系等工作。6月27日，因剑南分线煤场支线旧杆上的导线拆除，需要将10kV城三剑南分线停电，7时20分，剑南分线停电，在施工队将煤场支线安全措施工作做好后，施工队的王×、高×和罗××三人一同去恢复剑南分线送电。大约在8时20分到达现场，高×登杆用绝缘棒对剑南分线隔离开关进行操作送电，由于A相隔离开关合不到位（A相隔离开关动触头偏移），合了两次均未合上，罗××便叫高×下来，自己登杆进行操作（未系安全带），罗×上去后用扳手敲A相隔离开关动触头时（想较正偏移），由于隔离开关的静触头带电，罗××在敲打动触头过程中，带电的静触头对罗××东南放电，罗××触电后从杆上（4m左右）摔下，造成重伤。 暴露问题：
（1） 个别职工安全思想意识较差，自我防范意识差。 （2） 违章操作、作业现场安全监护不到位。 防止对策：
（1） 切实加强职工安全思想教育，强化职工的安全思想意识和自我保护意识。
（2） 加大反违章的力度，对违章行为严格查处，对违章者实行重罚，做到严肃处理毫不手软。 （3） 加强工程施工现场安全组织措施工作，确保“三大措施”到位并落到实处。
（4） 对配网工作严格执行操作票、工作票制度，明确监护人、操作人职责，杜绝无票操作、无票工作。
（5） 深刻吸取事故教训，从人员思想动态、职工安全思想牢固度、职工对安全形势明确度、安全责任及职工家庭不安全因素等方面全面分析本单位、
本班站存在的不安全因素，开好安全活动分析会，切实采取防范措施，确保安全生产。
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【案例12】
××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤
专 业：变电 事故类型：触电
11月20日8时，××供电局变电操作人员徐×、监护人张××在××站执行倒母线操作，徐×在执行拉开10kV营2水厂线正线刀闸操作中，因该刀闸操动机构扇形连板横销脱落，操作后操作手柄虽在分闸位置，刀闸实际未拉开，但两人未认真核对该刀闸的实际位置继续操作。当最后执行10kV正母比冷备用改为检修时，又未认真对所有刀闸的位置进行检查，在未进行验电情况下，徐×直接爬上搁在营1开关仓网门上的扶梯，张××去取接地线。当徐×被立即送往医院诊治。经医院诊断，徐左手因灼伤严重，拇指第一节、食指第二节处截除，头部损伤系脑外膜淤血。 暴露问题：
（1） 未认真执行倒闸中检查操作设备实际位置的规定； （2） 对停电设备挂接地线前未经验电； （3） 安全帽佩戴不正确；
（4） 操作技能较差，未及时发刺刀 闸操动机构销子脱落。 防止对策：
（1） 加强青年职工的技术培训，开展操作考核比武，促进青年职工技能水平的提高。
（2） 加强职工遵章守纪教育，在职工中开展“寻找身边违章行为”的活动，加强动态查岗力度，对违章行为从严处罚。 （3） 加强“两票三制”的学习，强调验电、接地作用，开展规范化操作。 （4） 年底前完成对全局典型操作票的修订审核工作。
【案例13】
××供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤
专 业：配电 事故类型：触电
7月11日上午，生产技术部专责冯×和××××集团技术人员1人，施工人员2人（××水利电力工程处聘用人员）到××区三官坑公用变压器处调试低压无功补偿装置。12时，厂家人员对装置高度完毕并通电。12时5分，冯×上工作梯，站在梯子上（脚跟距地面约1.3m）向厂家人中询问装置的有关情况，随后，冯×发现装置低压熔断器专用手柄还用扎带固定在本体安装梁上，就一手抓住变压器构架黄担，另一只手握电力刀去割扎带，手不慎碰到旁边带电的熔断器，身体颤抖一下，从梯子上滑落地面，自行站起后又突然后仰倒地，身体抽搐，眼睛翻白。厂家人员联系医院急救后×进行胸外按压抢救（未进
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行人工呼吸）。厂家小车先于急救车到达现场，现场人员立即用厂家小车送冯×到××区人民医院急救，从触电到送达医院，从触电到送达医院约用了10min。在医院抢救了大约20min后，冯×有了心跳和呼吸。 暴露问题：
（1）×冯×作为工作的实际组织者，未预先通知施工队有低压无功补偿装置调试工作。当天的调试工作应该办理电力线路第二种工作票，但整个工作没有办理任何许可手续，没有布置安全措施，没有明确监护人，严重违反了工作许可证制度。冯×作为生产技术部的管理工作师没有尽到管理和监督的责任，本人还在没有监护的情况下在带电设备上工作，没有采取停电措施，也未戴绝缘手套和安全帽，属于管理性违章和作业性违章。
（2）施工单位××水利电力工作处接到工作通知后，没有按规定办理工作票，现场施工人员莫××、廖××没有尽到安全监护责任，低压无功补偿装置熔断器的操作手柄运行前没有取出，属作业性违章。莫××、廖××不具备触电现场急救知道，其电工操作证是单位帮办的，本人未参加电工操作证的培训考试，施工单位管理性违章。
（3）低压补偿装置投入运行前，熔断器的操作手柄应该取出，但设备厂家××集团的设备说明书和调试大纲非常简单，没有提到熔断器操作手柄，缺乏指导性，厂家现场调试人员清楚装置投运前熔断器操作手柄应当取下，但完成调试后也未将其取下，厂家属装置性违章和作业性违章。 防止对策：
（1） 加强对《安规》及“两票”管理制度的学习，提高安全意识，人人做遵章守制的模范。 （2） 9月初组织一次《安规》（电力线路部分）的闭卷考试。
（3） 工程建设部和安全监察部加强对处来施工队伍的资质审查和施工安全管理。7月份由局领导带队对处来施工队伍进行一次安全检查。 （4） 加强设备现场验收工作，生产技术部8月底重新规范生产管理流程，制定生产管理制度及考核办法。
（5） 加强全员安全意识教育，安全监察部组织对各生产部门进行安全技能和规范化作业培训，强化生产管理人员安全意识。7月份组织一次全员触电
现场急救培训。
（6） 安全监察部加强对施工现场的安全检查和监督，发现安全问题，及时纠正，及时通报。
【案例14】
10kV××变电站运行人员，误登带电设备基座，触电死亡
专 业：变电 事故类型：触电
事故前运行方式：10kV××站1号、2号变压器（2×20MVA）并列运行，带负荷17.1MW。
5月16日早8时，××站当值主值李××（站长）与副值刘×到站作接班前检查，两人在巡视检查高压设备时走到2号主变压器区看见地面上有几棵小草，李××让副值刘×把小草清理掉。刘×便去拔草，李××单人继续向前进行设备巡视，当走到132断路器处发现132断路器A相支持绝缘子上法兰有渗
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油痕迹（前一天巡视时该处无渗油）。现场分析李××为查明具体渗油原因，便沿132断路器机构箱边缘登上132断路器机构基座，在检查中由于忽视了安全距离，不慎造成132断路器A相三角腔（SW3-110型）与李××衣服表面电弧放电，随即从断路器基础平台跌落地面，同时8时12分2号主变压器差动保护动作掉闸。正在拔草的刘×突然听到断路器放电声和跳闸声，赶紧跑向132断路器处，看见李××已爬在地面上，立即喊来交班主值张××和副值，一起进行救护，8时40分救护车到站送往××县人民医院，由于该院无烧伤专科，11时转送到××医院烧伤中心，经检查诊断李××神志清醒，说话无碍，未发现电击痕迹，电弧烧伤面积30%左右，为使人员尽早康复，经医院检查处理后，当时15时送解放军×医院。2号主变压器10时32分由热备转达检修，17时39分转运行，没有影响负荷。李××在解放军×医院治疗期间，19日进行植皮手术，病情稳定，到5月27日病人出现异常反应，经检查发现病人有肝、肾病史，于5月29日转入重症监护科治疗，5月30日上午因肝、肾功能衰竭抢救无效死亡。 暴露问题：
（1） 值班员李××违反安全规程规定，巡视高压设备时，让副值从事其他工作，自己在失去监护的情况下，违章单人巡视设备。 （2） 对个别人员工作中的违章行为，没有真正得到严格控制。
（3） 反映出部分运行人员安全意识差，安全教育不够，技术素质低培训工作有差距。 （4） 运行管理要求不严、不细，违章情况时有发生。 防止对策：
（1） 再次明确运行人员不准单人巡视检查设备，巡视检查中不准随意攀登带电设备，不准擅自处理设备缺陷。同时加大反违章工作力度，杜绝一
切违章行为。
（2） 在运行人员中开展为期15天的安全教育活动，认真学习《安规》及有关规定，开展设备指认、事故预想，进行强化训练。 （3） 变电一工区进行安全整顿，认真分板“5.16”事故原因，接受教训，制定各专业人员现场行为准则，规范人员行为。
【案例15】
修试工区试验人员断路器试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故
专 业：变电 事故类型：触电
5月12日，修试工区试验班人员进行110kV变电站110kV782断路器试验、××站工程新建断路器间隔交接试验工作（均为110kV××站配套工程，该工程属基建工程项目，由××电力工程总公司承包）。试验当日在××变电站工作分为两组，第一组为第一种工作票工作负责人孟×，工作班成员张×、黄×（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782断路器试验；第二组为第二种工作票工作负责人王××，工作班成员吴×、郭××、孙××，工作任务；110kV××站配套工程新建出线断路器间隔交接试验工作。
12日上午，工作负责人孟×在办理好工作票许可手续后，对张×进行了现场安全交底和危险点分析，然后工作人员张×履行工作交底签名确认手续。孟
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×说“工作时再交代措施”。
因保护班二次工作正在进行，断路器还不具备分合条件，且此时下雨，孟×安排张×，王××安排本组试验人员郭××、吴×、孙××（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王××在110kV站配套工程新建的出线断路器间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。
当保护班通知孟×断路器具备分合条件后，孟×来到车前讲：“782断路器可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟×先到控制室找保护班合断路器，后紧接着又到110kV××站配套工程新建的出线断路器间隔找另一组试验负责人王××要电源盘。
此时，郭××首先下车将仪器搬运到运行的110kV512断路器下面随即离开，张×看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴×随后也来到了110kV512断路器间隔，从110kV512断路器A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟×把电源盘放在地下，没有人注意到吴×已登上110kV512断路器构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV512断路器A相中间法兰对吴×手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部件放电，形成512断路器A相通过高度夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴×小臂灼伤，吴×从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王××和孙××立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王××说：“快抢救人”。王××去叫车，孟×、孙××当即对吴×进行触电急救，孟×进行口对口人工呼吸，孙××进行胸外按压，大约2～3min后吴×神智清晰。随后送至××县××医院进行救治，吴×左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至××三院进行治疗，经医生诊断吴×心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体善比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送××电力医院进行进一步治疗。经医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤。 暴露问题：
（1）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。
（2）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。
（3）执行“两票三制”管理制度存在严惩漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行五一节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。
（4）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。 防止对策：
（1）在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5.12”人身事故，立即查找本部门、本班组安全管理“短板”、薄弱环节，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。
（2）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在的问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假、隐瞒真相的行为。
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