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（3）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。
（4）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。
（5）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的会为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。
（6）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。
【案例16】
用电管理所陈×10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡
专 业：配电 事故类型：触电
2月6日8时40分左右，用电管理所配电班巡查发现10kV肖配中11线路吴越街配电变压器A相低压引下线烧断，进行临修处理，在拉开高压熔断器时发现A相10kV跌开式熔断器上桩头断落需带电更换。10时左右，带电班班长陈×带领工作班人员赶到现场，工作负责人江×向工作班成员（鲍×、陈×、张×）交待了安全注意事项及工作安排（陈×在绝缘斗臂车内带电更换A相跌开式熔断器，鲍×负责地面工作，江×站在变压器操作台架上面对面监护）。陈×戴好安全帽、绝缘手套、穿好绝缘靴后登上绝缘斗车，解10kVA相跌开式熔断器上桩头引线并固定牢靠，用绝缘垫将A相跌开式熔断器上桩头针式绝缘子包起来，并套好中相跌开式熔断器护套，使A相跌开式熔断器不带电后，陈×违章脱下绝缘手套，右手拿套筒扳手松动该相固定保险抱箍螺母，左手在角铁下托住螺栓，螺丝松动后，右手取出套筒扳手时，因用力较大，扳手未控制好，打落绝缘垫，使扳手碰触同相引下线针式绝缘子上扎丝，当时出现放电火花并伴有放电声，陈×触电后当即斜靠在斗边慢慢滑下，工作负责人江×发现后立即叫张×将斗臂抽回降下，即对陈×口对口人工呼吸抢救（此时约10时50分左右），后发现情况严重立即送往市第一人民医院，经医院抢救无效于12时38分死亡。受伤部位右手食、中、拇指和左手掌心有电击伤。 暴露问题：
这是一起严重违反带电作业规程而造成的人身触电死亡事故，暴露出一些职工对执行规程的严肃性不够，对违章后果的严重性估计不足，再加上安全意识淡薄，自我保护能力差，外部工作环境的影响等导致这次事故的发生。 防止对策：
（1） 加强安全培训，增强培训的针对性，增强员工安全意识并提高安全防范技能。
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（2） 加大反违章力度，严惩安全违章。
（3） 带电作业确保全过程安全监护到位，及时纠正作业人员违规动作。
（4） 安全工器具坠落、失去绝缘防护，应立即暂停工作，绝缘防护完备后方可重新工作。
【案例17】
×局线路运行人员，违章砍树造成导线对树木放电，发生触电人身重伤事故
专 业：输电 事故类型：触电
9月17日，×县供电局线路运行班按巡视周期，安排对220kV××Ⅰ线巡线。上午11点左右、巡线工熊××巡视到198号与199号塔之间时发现线路走廊下面有20余棵巨桉树，严重危及线路安全。于是熊××用用随身带的砍刀，在没有汇报供电局和班组的情况下，独自一人且没有采取任何安全措施就对树木进行砍伐。当砍到第六棵树（该树与线路右边相隔1.2m，垂直距离0.5m左右）时巨桉树向线路右边相逐渐倾斜。11时09分，××Ⅰ线右边相对该树放电，拉地短路弧光将熊××右前臂、左腿等部位电灼伤。熊××用手机向局进行呼救汇报。局随即与120急救中心联系，并随同前往事故地点将熊××送往县医院作初步处理，于当日下午四时左右送往××市第二人民医院烧伤科住院治疗后诊断：烧伤面积约全身面积的29%，属轻Ⅱ度烧伤。9月24日，第二人民医院对作者右手前臂灼伤部位进行了植皮手术。27日下午、伤者右前臂出现了感染，使伤情加重。28日上午将熊××转至××第三军医大接受治疗。经××第三军医大烧伤科五天时间治疗和观察，熊××右前臂伤情继续恶化。为控制熊××伤情继续严重发展，确保伤者生命安全。10月5日××第三军医大为熊××进行了右前臂截肢手术。 暴露问题：
（1） 冒险作业。 （2） 巡线不到位。
（3） 砍伐危险树木没有安全措施。 防止对策：
（1） 加强线路巡线人员的自我保护意识，强化线路运行和安全技术培训，提高巡线人员的整体素质，杜绝冒险违章作业。 （2） 加强对班组监察巡视工作，各单位对所辖运行线路定期或不定期地进行监察巡视，督促和检查班组的日常巡视工作。 （3） 各单位制定出《线路运行排障管理规定》。加强对运行人员的技术培训，本月内对运行人员进行一次怎样砍伐树木、控制倒落方向、安全防范等
培训。
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【案例18】
×县电力局110kV××变电站电缆检修恢复电缆头接线作业，发生人身触电死亡事故
专 业：配电 事故类型：触电
8月19日，110kV××变电站河桥Ⅱ线314线路发生单相接地，经查系314断路器下端到P1杆上3147出线隔离开关电缆损坏，需停电处理。经现场查勘，决定拆开电缆头将电缆放到地面再进行电缆中间头制作，由变检班龙×担任工作负责人。同时决定由配网110班更换3087、3147隔离开关（因隔离开关合不到位），班长王×为工作负责人。
8月21日，配网110班王×持事故应急抢修单，负责3087、3147两组隔离开关更换工作；变检班龙×持电力电缆第一种工作票，负责电缆中间头制作。12时30分，完成现场安全措施经调度许可同时开工。16时30分，配网110班完成3087、3147两组隔离开关更换、拆除现场安全措施后，由工作人王×向调度汇报竣工，并带领工作班成员离开现场。17时30分，电缆中间头处理工作将要结束，局线路专责朱×电话通知王×来现场恢复电缆引线工作。18时20分，电缆中间头工作结束后，工作负责人龙×说要带人去变电站恢复314间隔柜内电缆接线，当时局变电检修专职刘×说电缆没接好，要求其不要离开现场并建议另外派人去。但龙×说只要几分钟，马上就回来，并带领工作人员进入变电站内。18时22分，龙×在变电站控制室内向县调调度员段×汇报说：“我工作搞完了，向你汇报”。18时25分，龙×与维操队工作许可人办理工作票终结并返回到河桥Ⅱ线3147隔离开关与电缆头的搭接工作，龙×等4位变电工作人员协助工作，生技股线路专责朱×、变检专责刘×均在现场。18时29分，县调段×下令维操队将××变河桥Ⅰ线308、河桥Ⅱ线314由检修转冷备用再由冷备用转运行。18时42分，维操队在恢复河桥Ⅱ线314送电时，导致正在杆上作业的王×触电死亡。 事故原因：
（1） 变检工作负责人龙×在配合电缆中间头制作而解开的电缆头未恢复、未告知现场人员、未履行验收手续，即擅自办理工作票终结手续，并向调
度汇报工作结束，且汇报内容不全面、不具体，是发生事故的主要原因。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第3.5.5条“全部工作完毕后，工作班应清扫、整理现场。工作负责人应先周密检查，待全体工作人员撤离工作地点后，再向运行人员交待所修项目、发现的问题、试验结果和存在的问题等，并与运行人员共同检查设备善、状态，有遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。经双方签名后，表示工作终结。”
（2） 王×在完成隔离开关更换后，明知还要再次上杆恢复电缆头接线，仍然拆除了事故抢修单和电力电缆第一种工作票上都有要求的3147靠电缆头
侧接地线并办理工作终结手续；且明知接地线已拆除还擅自上杆进行作业是发生事故的直接原因。违反《安规》保证安全的技术措施中设备停电接地后方可进行工作的规定。
（3） 县调调度员段×工作随意，不使用规范的调度术语，在汇报内容不全，没有确认是否已拆除安全措施、是否具备送电条件的情况下，即盲目向
维操队下达送电指令。违反《安规》（变电站和发电厂电气部分）第5.2条“值班调度员或线路工作许可人必须将线路停电检修的工作班组数目、工作负责人姓名、工作地点和工作任务记入记录簿。工作结束时，应得到工作负责人（包括用户）的工作结束报告，确认全部工作班组均已竣
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工，接地线已撤除，工作人员已全部撤离线路，并与记录簿核对无误后，方可下令拆除变电站或发电厂内的安全措施，向线路送电”的规定。
暴露问题：
（1） 农电生产管理缺乏统一指挥与协调。对多工种作业，单位行政正职或分管副职没有按规定到现场监督把关，又没有明确专人统一指挥、协调。
对于第二天的消缺工作在周一的生产例会上也不做安排。现场管理混乱，实际上处于无人指挥，无人监护的状态。
（2） 县调管理不规范。其主要表现：①调度联系工作、接发调度命令极不规范；②线路办理许可开工手续错误，在线路没有停电的情况下就给工作
负责人办理线路工作票开工；③指令票拟写错误；④调度员值班纪律涣散。
（3） “两票”执行不到位，没有严格《安规》及××省公司“两票”补充规定正确使用工作票。3087、3147两组隔离开关更换并非事帮抢修，使用
事故抢修单（配网110班0708005）进行工作是不对的；做电缆中间头的变电班电缆工作票（变检班0708007）接线路工作票来执行；调度对外线班防腐工作票（×能电建0708002）比设备停电时间提前3h开工等。另外，20日晚上商定的、为配合做电缆中间头而进行的拆、接电缆头工作未列入当天工作票的工作内容，拆、接电缆头属于无票工作。这些现象的出现反映了员工培训不到位，执行《安规》能力差，工作票出现严重漏项或错误。
（4） 生产管理上执行力不强。如保证安全的规章制度、现场把关制度、检修提醒制度、调度管理制度、检修信息上网公示、“百问百查”活动等要求
都不能得到有效的贯彻执行。
（5） 员工安全意识、保命意识不强。配合搭接线头作业人员王×、龙×等，在明知安全措施不全的情况下，登杆进行电缆头搭接工作。 防止对策：
（1） 有针对性地开展安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高风险分析和控制的能力。 （2） 加强农电生产、调度管理和现场生产安全控制，规范制度，细化措施，强化落实。
（3） 严格遵守安全规程制度，加大反违章力度，严查、重罚各类安全违章，杜绝违反“两票”和违反现场作业安全组织、技术措施等严重违章。 （4） 强化多班组工作安全监管，规范并严格执行工作许可和终结汇报等制度。 （5） 作业前开好安全交底会，工作班人员做到“四清楚”，作业全过程进行有效的安全监护。
【案例19】
线路工区夏××110kV××线测杆段电阻时，被电弧烧伤，造成高空坠落轻伤事故
专 业：输电
事故类型：触电、高处坠落
11月21日，经调度许可线路工区带电作业班第二小组由副班长吴××带领测××线杆段电阻，由夏××登杆、吴××监护、殷××读表记录。10时05分左右，当测完62号杆（Ⅱ形杆）西杆电阻后，夏××严重违章沿黄担由西杆向东杆转移时，由于测试线拉的过长使测试线靠近导线B相上，引起对横担
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放电，放电弧光烧伤夏××的上躯（轻Ⅱ度）。又因沿黄担移位时安全带没系在杆上，随即从17.4m处高空坠落地面，吴××和殷××迅速现场急救，给他做口对口人工呼吸和胸部按压，因抢救及时正确，约2min夏××呼吸恢复正常。随即由工区领导带救护车送往××解放军医院进行治疗。 暴露问题：
（1） 线路工区领导安全教育不力，职工安全意识淡漠。 （2） 违章作业，在杆塔上转位失去安全带保护。 （3） 监护不力，短时失去监护。 （4） “三措”制订不具体。 防止对策：
（1） 坚持“安全第一、预防为主”的方针，加强安全管理，重点是各种规章制度和措施的落实。 （2） 强化职工安全意识和自我防护能力，继续深入地开展反习惯性违章活动。 （3） 重新修订施工“三措”管理规定，并要求严格落实。 （4） 从即日起在全局开展安全大讨论活动。
（5） 真正开展好施工现场班前会，认真作好危险点分析，制订出具体安全措施并逐条落实。
【案例20】
×局电力实业总公司王×，误登带电杆塔，造成触电重伤
专 业：输电 事故类型：触电
5月15日，电力实业总公司所属配电安装公司按计划进行市房产开发总公司业扩工程及自强街预安装高压隔离开关工程。在自强街10kV549线路26号杆预安装高压隔离开关时，因工作负责人吴××批示工作地点错误，工作监护人贾××未认真履行职责等违章行为，作业人员王×误登带电的551棉纺专线24号杆，在外拉验电器准备验电过程中，右臂与导线放电，由于王×系着安全带，未从杆上摔下来。受伤人员王×随即急送医院抢救。 暴露问题：
（1） 实业总公司领导对所属系统的安全工作监督检查力度不够，致使配电安装公司在落实上存在薄弱环节。 （2） 配电安装公司在生产管理工作中，缺乏严密、科学的管理手段。
（3） 较长时间的安全局面，在一些干部、职工中滋生了麻痹大意思想和骄傲自满情绪。 （4） 工作班组不能认真执行有关规程、制度，小现场安全工作管理不到位。 （5） 对有计划的工作开工前准备不充分，造成因施工时间过紧而赶进度的现象。
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