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（1）7月12日全局停产一天，认真、细致分析事故，举一反三深挖隐患及不安全因素，真正提高全局职工安全意识。
（2）加强变电站的运行管理，认真执行变电站运行管理的有关规定。特别是要加强交接班制度、监护制度、工作终结制度的落实，对复杂操作认真落实工区及有关领导现场把关制度。
（3）各变电站的贴蜡片工作，必须在地线保护范围内和工作票终结之前进行。禁止操作中进行与操作无关的任何操作。
（4）各岗位工作负责人在生产工作当中，对所有参加工作人员，特别是加班人员必须交待清楚工作任务、停电范围、带电部位及安全措施等方可工作，当工作变更或增加工作内容时，必须履行各种手段。
（5）严格执行设备验收制度，工作终结前认真检查设备善，发现问题按照规程规定及时消除。
（6）针对此次事故，在全局范围内开展一次安全大检查补课活动，特别是在人身安全方面，根除事故隐患。
（7）针对安全管理的薄弱点，加强安全监察力度，特别是落实技术措施、组织措施的检查，杜绝执行规程中走过场、流于形式的现象，严格考核。 （8）加强危险点分析与控制的试点工作，杜绝各类人身事故的发生。
（9）利用安全日重新学习岗位安全生产责任制及本单位制订的“三不伤害”、“五不干”和“反习惯性违章”措施，在工作中提高自保、互保意识。 （10）强化各级管理人员的责任，继续提高对安全生产的认识，保证安全生产的各项措施真正到位。 （11）加强职工的安全教育，牢固树立“安全第一”的思想。
【案例26】
××供电分公司运行班张××，处理10kV设备接地故障时，
修理人员误合联络断路器反送电而触电死亡
专 业：配电 事故类型：触电
66kV××变电站10kV丰乐甲线长南干长朱分20号带泉园电气化小区1号箱式变压器转代至2号箱式变压器、3号箱式变压器，66kV长青变电站10kV长大线经长大3号开闭站送电至泉园电气化小区3号开闭站送电至泉园电气化小区3号箱式变压器，受电断路器在分位。7月3日6时40分，××供电分公司配电高压工程师赵××接到该分公司区调电话“××变丰乐甲线B相接地”后即组织查找故障。7时30分，赵××、运行班长赵××及巡线员玄××，从长南干140号开始向小号侧查找，9时左右初步判断长泉分20号所带负荷设备存在接地。经与调度配合后，判断接地故障在泉园电气化小区1号箱式变压器进线电缆以下设备，于是通知电缆巡视人员张××来现场查找故障。约在10时12分张××到达现场，在赵××的监护下，登上长泉分20号杆对1号箱式变压器进线电缆头验电后，在电缆头引流线处挂高压接地线一组。然后张××下杆后与赵××去1号箱式变压器处进行故障检查，发现1号箱式变压器至2号箱式变压器联络开关柜内A相避雷器崩碎，B相支持绝缘子烧坏，此时，查找电缆故障的赵××也来到1号箱式变压器，故障处理结束后，三人研究认为用此断路器送电存在不安全隐患，即决定将箱式变压器内接地刀闸拉开，断路器推入柜内并先合上，再由××变电站送电（即将长泉分20号杆地线拆除，
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由调度将丰乐甲线停电后，由作业人员操作合上长泉分20号隔离开关，再由调度下令从66kV××变电站用丰乐甲线断路器送电）。约12时左右，三人一同来到长泉分20号杆下，张××准备地线拆除后与调度联系将丰乐甲线停电，以便合杆上电缆隔离开关。12时20分，当张××将接地线从电缆引流线上摘下，放到固定电缆支架小横担上后，突然触电，赵××等人上杆紧急救下，由120急救车送××军区总医院治疗，经抢救无效于7月5日12时50分死亡。线路来电原因是：××供电分公司修理班人员奚××、刘××在处理长青街52甲楼没电的用户报修通知，当查到泉园电气化小区3号箱式变压器时发现该箱式变压器的受电开关柜有电，断路器在分位，在没有认真查清故障原因，也不清楚3号箱式变压器和2号、1号箱式变压器的运行方式的情况下，误判断为3号箱式变压器受电断路器跳闸，将该箱式变压器违规合上送电，经2号箱式变压器、1号箱式变压器反送致长泉分20号杆电缆处。 暴露问题：
（1） 作业人员张××没有按规定与拆除接地线的电缆头保持足够的安全距离，暴露出部分作业人员在故障处理时存在严重的习惯性违章行为。赵×
×违章指挥，安排作业人员超出故障抢修范围无票作业，暴露无管理人员存在违章指挥行为。
（2） 作业人员在此故障处理过程中，安全措施布置不完善，未在联络断路器操作把手加锁或悬挂警示标示牌，暴露出作业人员自我防护意识不强。 （3） 该分公司配电系统图与现场实际不符，设备标志不全，设备缺陷管理不规范，运行人员巡视不认真。暴露出生产技术管理不细、不严，运行管
理工作混乱无序。
（4） 修理人员对系统不熟，查找报修故障不认真，操作职责不清，有章不循，暴露出该分公司生产技术培训工作不到位，管理制度不全，规定不细。 （5） 该分公司检修、修理、运行的工作界限分工不明确，没有明确的故障处理规定和程序，信息传递不畅，暴露出该分公司生产管理无序，生产指
挥系统制度不健全。
（6） 该分公司对箱式变压器中存在严重缺陷的GZG-10型不能正常操作的断路器，没有采取防范措施，落实反事故技术措施计划不力，设备管理粗放。 （7） 此次事故暴露出××供电公司没有认真落实“2003.9.23”触电死亡事故整改措施，导致重复事故发生。 防止对策：
（1） 公司及各生产单位重新修订切实可靠的防人身伤害的具体措施和管理制度。
（2） 在总结已开展标准化作业项目的基础上，编制并完善标准化作业指导书，重点抓好配电标准化作业工作。
（3） 针对“7.3”事故暴露出的问题，并结合“9.23”事故的整改要求，对每个供电分公司的生产流程和安全管理进行一次逐项检查和评估。 （4） 制订配电专业非正常作业和故障查找的安全措施方案及注意事项，规范作业人员的作业行为。
（5） 加强对配电系统非计划停电作业、修理作业等零散现场的安全组织技术措施执行情况的抽查、考核，开展标准化作业，堵塞安全管理的薄弱环
节。
（6） 各配电生产单位立即对配电条图、配电系统图进行全面、逐条线路核实，发现与现场实际不符的，立即整改。在年底前补齐各种配电设备标志。 （7） 立即对10kV配电网接线方式进行详细检查、核实，并对环网线路的解弄开关进行统计。立即将在配电变电站中的环网线路解弄开关改设在柱上
或开闭站台票内，所有环网线路的解列开关必须由调度掌握并指挥其运行方式，解弄开关操作把手插入孔应加锁或悬挂警示标志。
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（8） 7月15日前建立各类开关操作权限管理制度及事故处理流程，在7月底前制定公司配电生产技术管理制度，进一步明确运行、检修、修理人员
职责，规范配电管理。
【案例27】
××供电公司110kV××变电站10kV设备改造，线路反送电致作业人员张×触电重伤
专 业：变电 事故类型：触电
4月3日，××供电公司变电工区变电一班进行110kV变电站10kV设备改造工作，工作班成员张×在工作过程中触电灼伤。工作任务为110kV××变电站221断路器更换、保护改造、B相加装TA，工作班成员为孙××（工作负责人）、侯××、梁××、张×（伤者）。现场采取的安全措施为在221-5隔离开关（母线侧隔离开关）断路器侧挂地线一组并在隔离开关口加装绝缘隔板、在221-2隔离开关（线路侧隔离开关）线路侧挂地线一组。
16时左右进行221-2隔离开关与TA之间三相铝排安装，当时张×在221开关柜内右侧进行A相接引、校正A相铝排，侯××在柜门左外侧协助工作，孙××在柜门外侧监护工作。约16时10分，221线路来电，造成工作班成员张×触电灼伤，随即将其送至××县医院进行抢救，现已转到××医院治疗。张×右手小拇指、无名指、中指被截肢，构成重伤。调查发现：221线路来电是由于110kV××变电站214城西路对221城中路放电造成的。221城中路、214城西路为110kV××变电站六回同塔架设的线路，属××农电系统××供电局管辖，位于上层的214城西路为运行线路，导线为LGJ-95，当时负荷为320A，由于214路负荷较重导致弧垂过大对下层221城中路放电。现场检查221-2线路侧地线处于脱落状态，因此214城西路对221城中路放电造成了人员触电。 暴露问题：
（1） 设备运行管理存在漏洞，未按规定检查线路线间距离。
（2） 作业现场布置的安全措施存在明显的缺陷，作业现场对接地的状态检查不认真。 防止对策：
（1） 进一步加强安全培训，提高职工的安全意识，做到“三不伤害”。
（2） 安排检修计划时，对同塔架设、双层布置的线路同时安排停电检修工作。 （3） 类似工作使用短柄接地线或调整接地线安装位置。
【案例28】
××电建公司在拆除闲置线路时，接近带电导线，发生人身触电死亡事故
专 业：输电 事故类型：触电
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12月5日，××电建公司送电工程处（集体企业）在66kV桥镁乙线改径施工。桥镁乙线5-5号跨越10kV城南线。送电工程于12月17日进行与原66kV桥镁乙线2-5号同塔架设的闲置线路撤线工作。导线撤下后搭在架子上，工作负责人李××指派解××上架子的南侧拽线。当导线端头至架子北侧0.3m左右时，张××向下方的监护人喊：“注意带电距离，别动！”这时解××继续向架子里侧移动，并喊道：“这算什么”，同时向带电导线跨去，左手抓向拆除导线，左手抓向拆除导线，导致胯部内侧触电，左手放电，触电死亡后坠落。 暴露问题：
（3） 本人严重违章，随意作业。 （4） 监护不力。
（5） 电建公司安全管理不善。
（6） 主业和多经系统管理存在漏洞。 防止对策：
（1）多经系统进一步理顺安全管理关系与责任，加强对其施工队伍的安全管理。
（2）电建公司停产一周，对安全管理进行全面、彻底的安全大检查，尤其是作业现场和班组的安全管理方面查找隐患。
（3）线路产权单位××电业局全局停产2天，吸取电建公司事故教训，举一反三，引以为戒，查隐患，堵漏洞，制订整改措施。 （4）生产单位立即对所有施工作业现场的安全措施落实情况进行检查。
（5）作业前必须开好班前会，做好危险点分析与安全技术交底工作，并做好全部安全技术组织措施后，方可开工。 （6）今后凡是架线、换线、撤线工作，对其所有交叉跨越的电力线必须采取停电措施。
（7）加强对多经系统与承包队伍的安全管理和施工现场的安全检查，对安全管理不善或发生事故的单位，应立即会计师工作或解除承包合同。
【案例29】
××供电公司，处理10kV电缆外力破坏故障过程中，未对电缆进行验电，
误碰运行电缆，发生死亡1人、轻伤1人触电事故
专 业：配电 事故类型：触电
3月23日13时15分，××供电公司配电工区电缆运行班接调度令后，组织7名施工人员进行电缆故障抢修（受损电缆东西并排在同一沟内）。在对西侧电缆（西关一路）进行绝缘刺锥破坏测试验明无电后，完成了此条电缆的抢修工作。在没有对东侧电缆（实际是运行中的西关二路）进行绝缘刺锥破坏测试验电的情况下，即开始此条电缆的抢修工作，16时34分工作班成员陈×在割破电缆绝缘后发生触电事故，同时伤及共同工作的谷××。17时25分陈×经抢救无效死亡。另一名伤者谷××转至××医院接受治疗。
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经调查：事故电缆1994年8月投运时为同路双条，2003年11月改造时分为两路，每路单条。因未明确产权及运行维护责任的归属，竣工资料迟迟未移交，电缆运行班未建立该事故电缆的运行资料。××供电公司配电工区电缆运行班抢修人员，在没有对该电缆进行验电的情况下即开始工作，是此次事故发生的直接原因。 暴露问题：
（1） 工作负责人履行安全职责不到位。抢修工作未按要求使用“事故应急抢修单”。在未判明电缆确已停电并采取相应的安全措施情况下盲目组织抢
修作业。
（2） 抢修人员违反规程，自保意识差。工作时不使用相应的安全工器具，主观认为两条电缆为同路并接而没有使用绝缘刺锥进行给电就开始工作。 （3） 生产管理混乱。电缆由一路双条分为两路单条后，上级电源××变电站及调度模拟图板上双重编号一直未变更。
（4） 工程建设与运行严重脱节。电缆敷设竣工后多年，一直未明确产权和运行维护单位，未建立相关运行、维护资料，为事故抢修埋下安全隐患。 防止对策：
（1） 加强现场安全管理。针对电气作业安全措施不到位问题，要加大施工现场指导和督力度，排查作业现场存在的人身安全事故隐患。党旗开展“反
六不”，查处严重违章，加大处理力度。
（2） 重视工作现场“三种人”管理。重点抓好工作票签发人、工作负责人、工作许可人的培训，提高关键岗位人员工作责任心、安全技能、安全意
识；提高工作负责人安全、正确组织作业的能力。
（3） 落实工作现场安全措施。电气作业前，工作负责人、工作许可人、工作班成员要对停电、验电、在工作地点两端装设接地线三个关键环节进行
确认电缆工作前要采取充放电或信号法进行确认，并使用接地的绝缘刺锥钉入电缆芯后，方可工作。积极稳妥采用先进的电缆切割设备，防范人身事故。
（4） 加强基础工作的管理。做好工程建设与运行维护的衔接，及时移交基础资料。全面检查运行单位的运行资料（电缆走向图、原始资料及施工、
验收、运行、试验记录等），并依据资料查实路径。
（5） 实行“说清楚”制度。要组织认真的分析，制订防范措施。
（6） 严格责任追究。按照国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》农电部分补充条款（暂行）的要求，追究相关责任人员的责任。
【案例30】
××供电分公司××中心站操作人员，进行35kV××站2号主变压器检修
停役操作中，误触未放电的电缆头，发生触电死亡事故
专 业：变电 事故类型：触电
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