续表3-1 矿山地质环境现状调查表（实地调查）
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类型 废水 废液 排放 矿坑水 选矿废水 堆浸废水 洗煤水 合计 类型 尾矿 固体 排放 尾矿 废石（土） 煤矸石 粉煤灰 其它 合计 矿坑排水对水环境影响 资料来源：
填表单位（盖章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日
年产出量 （万m3） 数量 （处） 年排放量 （万m3） 年产出量 （万t） 排放去向 年排放量 （万t） 排放去向 年治理量 （万m3） 累计积存量 （万t） 年循环利用量 （万m3） 年综合利用量 （万t） 对人、畜、土地的影响 主要有害物质 主要有害物质 影响范围（km2） 区域地下水位最大下降幅度（m） 37
续表3-1 矿山地质环境现状调查表（实地调查）
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地质灾害种类 发生时间 崩塌 地 质 灾 害 类 型 及 危 害 滑坡 泥石流 地面塌陷 地面沉降 地裂缝 其它 资料来源：
填表单位（盖章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日
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规模 影响范围 （hm2） 直接经济损失 （万元） 死亡人数 治理面积 （hm2） 治理措施 填表说明
A、矿山基本概况
1、统一编号：长度为14位数字，由以下方式构成：6位行政区划代码+5位矿种代码+3位顺序码；
2、矿山企业名称：为矿山企业全称，要求与矿山企业公章一致； 3、采矿许可证号：发证机关配发的采矿许可证号，长度为13位数字； 4、通讯地址：企业所在地详细地址； 5、邮政编码：长度为6位数字；
6、法人代表：企业的法人代表或单位负责人； 7、电话：企业联系电话，含区号； 8、传真：企业的传真号码，含区号；
9、坐标：矿山所在地经纬度坐标，用度、分、秒表示；地下开采以井口坐标为准，露天开采以矿区中心点为准；
10、开采层位：指目前所开采的层位；
11、开采深度：指目前所开采的层位顶板距地表的高度。 12、企业规模：分大、中、小三种类型，划分依据见附件-3； 13、经济类型：分为：国有、集体、个体、合资、外商独资、其它； 14、设计生产能力：企业的设计生产能力；
15、采空区面积：指采矿后形成的采空区面积，若有多个采空区，为各采空区面积之和；
16、矿山从业人数：是指矿山企业实际参与矿产资源开采活动的所有人员，包括矿山企业管理人员、合同工人、临时雇用工人等；
17、矿山面积：矿界范围之内在地形图上投影的平面面积； 18、实际生产能力：指调查前一年的矿山企业实际生产能力；
19、矿类：划分方法见《全国矿山地质环境调查技术要求实施细则》附件4； 20、矿种：划分方法见《全国矿山地质环境调查技术要求实施细则》附件4； 21、建矿时间：是指矿山企业成立的时间，年的填写要求为四位数，具体填写格式为：YYYYMMDD；
22、矿山生产现状：分为在建、生产、闭坑矿山；
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23采矿方式：露天开采、井下开采； 24、选矿方法：洗选、粉碎、堆浸、其它； 25、服务年限：指设计服务年限；
26、填表日期：填表的具体时间，具体填写格式为：YYYYMMDD。 B、矿山占用与破坏土地
1、按采矿场分别占用破坏的耕地、林地、草地、其它类型土地面积填写； 2、按固体废料场分别占用破坏的耕地、林地、草地、其它类型土地面积填写； 3、按尾矿库分别占用破坏的耕地、林地、草地、其它类型土地面积填写； 4、按地面塌陷区分别占用破坏的耕地、林地、草地、其它类型土地面积填写； 5、总计：同种土地类型的面积之和；
6、已治理面积：填写已经治理的耕地、林地、草地、其它类型土地面积； 7、合计：按采矿场、固体废料场、尾矿库、地面塌陷区分别占用耕地、林地、草地、其它类型土地面积之和。
C、废水、废液排放
1、年产出量：分别按矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水填写每一项的年产出量； 2、年排放量：分别按矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水填写每一项的年排放量； 3、排放去向：填写每一项废水（废液）所排放的去处，如：排放到沉淀池、河流、水库、山沟、尾矿库、废水坝、农田、溶洞、鱼塘等；
4、年治理量：分别按矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水填写每一项的年治理量；
5、年循环利用量：分别按矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水填写每一项的年循环利用量；
6、主要有害物质：分别按矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水填写每一项废水中所含有的有害物质，含多种有害物质时用分号隔开；
7、合计：按产出量、年排放量、年治理量、年循环利用量分别填写矿坑水、选矿废水、堆浸废水、洗煤水之和。
D、尾矿、固体废弃物排放
1、数量：分别填写尾矿库、废石堆、煤矸石堆、粉煤灰堆的数量； 2、年产出量：分别填写尾矿、废石、煤矸石、粉煤灰的年产出量；
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3、年排放量：分别填写尾矿、废石、煤矸石、粉煤灰的年排放量；
4、累计积存量：分别填写尾矿、废石、煤矸石、粉煤灰的累计积存量，截止时间为调查时间的前一年；
5、年综合利用量：分别填写尾矿、废石、煤矸石、粉煤灰的年综合利用量； 6、主要有害物质：分别填写尾矿、废石、煤矸石、粉煤灰中所含有的有害物质的种类，如有多种有害物质时用分号隔开；
E、矿坑排水对水环境的影响
1、影响范围：造成地下水疏干或形成降落漏斗范围；
2、区域地下水水位最大下降幅度；因矿坑排水造成的区域地下水位的最大降深； 3、对人、畜、土地的影响；指造成多少人、牲畜饮水困难，并造成多少土地（公顷）灌溉困难，如使水浇地变成旱田等。
F、地质灾害类型及危害
1、地质灾害种类分为：崩塌、滑坡、泥石流、地面塌陷、地裂缝、矿坑突水，每一个灾种只填写最近发生过的三次较大的灾害；
2、发生时间：每一个灾种的发生时间，格式为：YYYYMMDD； 3、灾害规模：见表1；
4、影响范围：灾害发生后所影响到的区域面积； 5、直接经济损失：灾害发生后所造成的直接经济损失； 6、死亡人数：灾害发生后所造成的死亡人数；
7、治理面积：对灾害所影响到的区域进行治理的面积；
8、治理措施：采取什么措施对地质灾害进行治理，参照“县（市）地质灾害调查与区划实施细则”，如：
①崩塌、滑坡；A、避让，B、裂缝填埋，C、加强监测，D、地表排水E、地下排水，F、削方减载，G、地面防护，H、反压坡脚，I、支挡，J、锚固，K、灌浆，L、植树补草，M、坡改梯，N、减少振动。
②泥石流：A、稳拦，B、排导，C、避绕，D、生物工程。
③地面塌陷、地面沉降、地裂缝：A、回填塌陷坑，B、改河道，以切断河水灌入井巷，C、修筑拦水坝，用以将河水与塌陷隔开，D、指用灌浆堵洞，E、指地基加固处理，以防止塌陷对建筑物的破坏。
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