表2-1 矿山地质环境现状调查表（企业填写）
企业名称 电话 企业规模 矿山基本概况 经济类型 矿山面积/Km 2 传真 通讯地址 坐标 市（州） 县 镇（乡） 村 经度： 纬度： 邮编 矿类 法人代表 矿 种 设计生产能力/10t/a 实际生产能力/10t/a 生产现状 建矿时间 采矿方式 露采场 数量/个 占用土地情况/m2 44 设计服务年限 已服务年限 采空区面积/m开采层位 地面塌陷 2 开采深度/m 总计 排土场 面积/m2 固体废弃物堆 2已治理面积/m数量/个 22 面积/m 数量/个 面积/m2 数量/个 面积/m2 面积/m2 2 2 主要利用方式 2 占用土地情况/m 耕地 基本农田 其他耕地 小计/m 林地 其他土地 合计/m2 2占用土地情况/m 耕地 基本农田 其他耕地 小计/m 林地 其他土地 合计/m2 2破坏土地情况/m 耕地 基本农田 其他耕地 小计/m 林地 其他土地 合计/m2 2采矿占用破坏土地 耕地 基本农田 其他耕地 小计/m林地 其他土地 合计/m2 2 类型 采矿固体废弃物排放 煤矸石 合计 含水层破坏情况 地形地貌景观破坏 影响含水层的类型 破坏的地形地貌景观类型 发生 时间 发生 地点 发生 地点 数量/个 发生 地点 废石（土） 年排放量/10m 43 年综合利用量/10m 243累计积存量/10m 含水层被疏干的面积/m 破坏程度 危害 43区域含水层遭受影响或破坏的面积/km 被破坏的面积/m 影响范围/m2 2 地下水位最大下降幅度/m 受影响的对象 恢复的难易程度 发生 防治 情况 治理面积/m2 采矿引起的崩塌、滑坡、泥石流等情况 种类 规模 体积/m3 死亡人数/人 受伤人数/人 破坏房屋/间 毁坏土地/m2 直接经济损失/万元 原因 发生原 发生 时间 塌陷坑/个 最大长度/m 影响范围/m2 最大长度/m 最大深度/m 最大深度/m 危害 规模 防治 情况 治理面积/m2 死亡人数/人 受伤人数/人 破坏房屋/间 危害 毁坏土地/m 2直接经济损失/万元 因 发生原采矿引起的地面塌陷情况 发生 时间 采矿引起的地裂缝情况 最大宽度/m 走向 防治 情况 治理面积/m2 死亡人数/人 受伤人数/人 破坏房屋/间 毁坏土地/m 2直接经济损失/万元 因 矿山企业（盖章）： 填表单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 年 月 日
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表2-2 矿山地质环境保护与治理恢复方案报告表
矿山名称 通讯地址 法人代表 联系电话 矿 山 企 业 概 况 经济类型 国有 集体 个体 其它 拐点坐标： 邮 编 联系人 传 真 开采矿种 矿区范围 矿山面积 hm2 建矿时间 可采资源储量 服务年限 设计生产能力 单位名称 通讯地址 法人代表 联系电话 资质证书名称 方 案 编 制 单 位 发证机关 年 月 日 生产现状 企业规模 新建 生产 改扩建 大 中 小 年 月 至 年 月 万t/年 实际生产能力 万t/年 （签 章） 主要编制人员 邮 编 联系人 传 真 资质等级 编 号 姓 名 职 务 职 称 签 名 28
一、自然地理与社会经济概况 矿山交通位置、地形地貌、气象、水文、土壤与植被、社会经济等。 二、矿区地质环境条件（可加附图说明） 地层岩性、地质构造、水文地质、工程地质、矿山地质、不良地质现象、人类工程活动等。 三、矿山地质环境问题（已产生、可能产生的） 1.矿山地质灾害及其隐患（地面塌陷、地裂缝、崩塌、滑坡分别、规模、发生时间、发育特征、成因、危险性大小、危害程度等）。 2.地形地貌景观、地质遗迹、人文景观等的影响和破坏情况。 3.矿区含水层破坏，包括采矿活动引起的含水层破坏范围、规模、程度，及对生产生活用水的影响等。 4.土地资源的影响和破坏，包括压占、毁损的土地类型及面积。 5.对主要交通干线、水利工程、村庄、工矿企业及其他各类建（构）筑物等的影响与破坏。 6.已采取的防治措施和治理效果。 四、拟采取的保护与治理措施 按防治对象（矿山地质灾害、含水层破坏、地形地貌景观破坏、其他）分述工程名称、主要工作量、技术方法等。提出重点监测的内容、监测点的布设、监测方法等。 五、工作部署（应加附图说明） 提出保护与治理措施总体部署和分年度实施计划。 六、经费估算及资金来源 填表说明：该表是针对已编制了矿山地质环境保护与恢复治理方案的矿山填写。
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表2-3 土地复垦方案报告表
项目名称 单位名称 法人代表 单位地址 联系电话 矿区范围 资源 总储量 资质等级 编 号 联系电话 （建设项目不填写） （建设项目不填写） 项目概况 企业性质（或工程类型） 项目位置 项目位置土地利 用现状图幅号 项目区面积（hm2） 生产能力(或投资规模) 生产年限（或建设期限） 编制单位名称 法 人 代 表 资质证书名称 方 案 编 制 单 位 发 证 机 关 联 系 人 主 要 编 制 人 员 姓 名 职务/职称 30
专业 单 位 签 名
土地类型 复 垦 区 土 地 利 用 现 状 一级地类 耕地 园地 林地 ? 合 计 损毁类型 复垦责任范围内 土地 损毁 类型 挖 损 塌 陷 压 占 污 染 ? 合 计 一级地类 耕地 复 垦 面 积 林地 草地 ? 合 计 二级地类 面积（hm） 面积（hm） 二级地类 22其中 已损毁 其中 已损毁 拟损毁 拟损毁 面积（hm2） 已复垦 拟复垦 复垦率（%） 投资估（概）算总额（万元） 静态 动态 单位投资估（概）算 静态 动态 31