工 作 计 划 及 主 要 措 施 说明土地复垦工作计划、复垦工程、技术、资金等保障措施。 预 算 依 据 填表人： 填表日期： 年 月 日
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填表说明
1、本表适用于编制“土地复垦方案报告书”和直接编制“土地复垦方案报告表”的两类土地复垦方案。
2、编制报告表的应随表附送：复垦区土地利用现状图、土地复垦规划图（比例尺不得小于1:10000）、土地复垦所涉及土地所有权或使用权人对本方案的意见及其他必要附件。
3、有关指标解释、编制原则、编制依据、主要计量单位等同报告书要求。 4、表内关系：
（1）复垦区面积=永久性用地面积+损毁土地面积=复垦区土地利用现状合计。 （2）损毁土地面积=复垦责任范围内土地损毁类型合计≥复垦面积合计。
注：该表应是收集成果，若矿山企业未编制土地复垦方案及报告表，该表可不填。
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表2-4 矿山地质环境恢复治理（土地复垦）工程实施情况调查表（企业填写） 矿山名称： 矿山责任主体： 设计名称 设计单位 已实施的恢复治理工程措施及效果 工程名称 设计工作量 实施进度 治理效果 时间 备 注 调查单位： 调查人： 时间： 年 月 日
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矿山地质环境现状调查表35
附件三
表3-1 矿山地质环境现状调查表（实地调查）
第1页 共3页
统一编号 通讯地址 矿电话 山企业规模 基本经济类型 概矿山面积 况 （hm2） 建矿时间 采矿场 占用破坏土地 类型 耕地 林地 草地 其它 合计 资料来源：
填表单位（盖章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日
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矿山企业名称 邮政编码 选矿方法 服务年限 地面塌陷区 类型 面积（hm2） 耕地 林地 草地 其它 合计 总计 采矿许可证号 法人代表 开采深度（m） 矿山从 业人数 矿种 省（市、区） 地区（市、州、盟） 县 镇（乡） 村 传真 坐标 经度： 纬度： 尾矿库 面积（hm2） 开采层位 采空区面积 （hm2） 矿类 设计生产能力 （万t/年或万m3/年） 实际生产能力 （万t/年或万m3/年） 生产现状 采矿方式 固体废料场 类型 耕地 林地 草地 其它 合计 面积（hm2） 类型 耕地 林地 草地 其它 合计 面积（hm2） 面积（hm2） 已治理面积 恢复治理措施 （hm2）