4、阴道B超引导下取卵术的注意事项：
（1）尽量快速而稳固的穿刺入卵巢，有助于固定卵巢。 （2）尽量减少穿刺次数，力争每侧卵巢一次穿刺结束。 （3）手术中的负压应保持在90~100mmHg。
（4）穿刺前转动阴道探头，充分暴露所显示的卵泡，注意和盆腔血管鉴别，通过转动探头，可以发现血管由“卵泡样”回声转变为长管状的回声。
（5）卵巢非赘生性囊肿、输卵管积液与卵巢巧克力囊肿均应在取卵完成后再行穿刺。如在取卵过程中穿刺经过巧克力囊肿，应立即更换穿刺针及试管。
（6）直径≥14mm的卵泡数≤6个时，建议使用双腔穿刺针，通过冲洗卵泡，避免丢失卵子。
5、术毕常规扫描盆腔，检查有否可能的内出血如血肿形成，手术结束后拭净阴道积血，检查阴道穿刺点，发现活动性出血用宫颈钳钳夹出血点并以纱布压迫，记录纱布数量，两小时后取出。注意患者一般情况，观察两小时，经手术医生检查无异常后方可离院。并嘱ET前禁性生活。
第六节 单精子卵胞浆内注射（ICSI）
卵母细胞胞浆内单精子注射是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞胞浆内以建立妊娠的技术。
1、ICSI指征：
（1）严重的少、弱、畸精子症。 （2）不可逆的梗阻性无精子症。
（3）生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)。 （4）免疫性不育。 （5）体外受精失败。 （6）精子顶体异常。 2、治疗前检查：
（1）同常规体外受精与胚胎移植。
（2）男方检查：内分泌检查FSH、LH、T，染色体核型检查，无精子症者行睾丸
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或附睾穿刺抽吸检查及病理检查。
（3）无精子症的患者需睾丸或附睾穿刺活检证实存在活精子。 （4）怀疑由遗传性因素引起的男性不育，应进行有关遗传检查。 3、技术过程及注意事项：
（1）同常规体外受精与胚胎移植。
（2）必要时行附睾、睾丸穿刺取精技术。
（3）需要熟练的辅助生育显微操作技术：按要求准备精子和去除颗粒细胞的卵子，在显微镜下先将视野调至含有精子的液面的边缘，选择一条活动的、形态正常的精子，将注射针稍稍调高，垂直放于活动精子尾部的中点，慢慢下压，随即将注射针快速划过精子尾部，精子被制动。被制动的精子先尾后头吸入注射针内，然后将显微注射针转至有卵子的液滴。用显微固定针固定卵子，将显微注射针与卵子均调节至最清晰状态，注射针位于卵子的正中部位，卵子的极体部位于11～12点位置或6～7点位置。将精子推至注射针尖端处，注射针于3点位置垂直穿过透明带及卵子胞浆膜进入胞浆内，回吸部分胞浆至胞浆膜破裂，然后将回吸的胞浆同精子及尽量少的PVP一起小心地注入胞浆，最后撤出注射针，精子留在胞浆内。受精后16～19小时观察原核并更换培养液。 4、 ICSI治疗的安全性与存在问题
用正常精液进行IVF与ICSI的妊娠率无显著差异，但ICSI是侵入性治疗，所以仅限于有必要者。
ICSI帮助了少、弱、畸精子的受精。但是，已经证实一些遗传性的基因缺陷可导致少、弱精，本来在自然受精过程中被淘汰的遗传缺陷可通过ICSI传递到下一代。此外，注射操作也可能导致卵母细胞未知的损伤。因此，对ICSI治疗后的妊娠，应加强孕期和产后的随诊。
第七节 胚胎移植与黄体支持
1、胚胎移植：
（1）胚胎移植时间：取卵后48小时或72小时（细胞期胚胎）进行胚胎移植。 移植步骤：手术前嘱患者充盈膀胱，待觉有尿意后进入移植室，B超了解膀胱充盈程度及子宫位置，当子宫显影满意后，患者取膀胱截石位，覆以无菌孔巾，按手术要求
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无菌操作，动作轻柔以免刺激宫颈子宫等，窥器充分暴露宫颈，拭净阴道及宫颈分泌物，再以培养液拭净宫颈口。B超下置胚胎移植管外套于宫颈内口处，实验室人员用内管抽取胚胎，交给移植医师,将移植内管沿外管套送至距宫底1.0~2.0cm处，缓慢注入胚胎与移植液（约10ul），停留约30秒后缓慢取出外套管及内芯，送入实验室检查有无胚胎残留。整个移植过程在B超监视下进行。
（2）送患者回观察室，协助患者排空膀胱，嘱卧床休息4小时后即可离院回家。 2、黄体支持：采卵术后开始肌肉注射黄体酮60~80mg/天或HCG 2000 IU，im，Q3D×4次，至移植术后14天化验血/尿HCG。
3、胚胎移植后处理：
（1） ET后14天，化验晨尿HCG并测定血清HCG水平以确定生化妊娠，如阳性，继续应用黄体酮60~80mg/天或HCG 2000 IU，im，Q3D。
（2） ET后28天，超声检查见孕囊，确定临床妊娠，同时检查双附件区，排除宫外孕，予黄体酮40mg/天＋HCG 2000IU，im，Q.3.D ，B超提示为三胎或三胎以上，实施减胎术。
（3） ET后35天再次复查B超确定妊娠情况，B超见胚芽、胎心搏动，黄体酮及HCG酌情逐渐减量，至妊娠10~12周后停药并嘱产科随访。
（4） ET后28~35天，B超提示宫腔内未见孕囊，停用所有保胎治疗，一周后复查，随访HCG至血HCG下降到正常，月经来潮，确诊为生化妊娠流产；若血HCG持续缓慢升高，高度怀疑异位妊娠，住院观察；B超见胎心，随访过程发现胎心搏动消失，提示临床妊娠流产，停用所有用药，行清宫术。
第八节 冷冻胚胎解冻移植（FET）
1、诊疗对象
前次IVF周期尚有剩余的冷冻胚胎。
2、诊疗方法
（1）放置前检查：阴道B超监测排卵及子宫内膜厚度，连续监测尿LH值，可结合血清LH、E2、P的测定。
（2）治疗原则
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① 在IVF失败后2~3个月，生殖器恢复正常或有正常排卵。 ② 对无排卵者可采用HRT(天然雌激素)或促排卵方案。 ③ 无盆腔急性炎症。
④ 放置胚胎数≤3个，胚胎评分在III级以内（包含III级）。 ⑤ 于排卵后第2~3天或HRT用黄体酮注射后第3天放置胚胎。 ⑥ 根据放置冷冻胚胎采用的方案选择适当的黄体支持。 3、冷冻胚胎原则
①第二天胚胎2~4细胞或以上、第三天胚胎4~8细胞或以上；胚胎评分Ⅰ～III级方可冷冻。
②冷冻期为1~5年，若新鲜胚胎成功或冷冻胚胎解冻移植获成功妊娠后，保存一年，若患者要求继续保存，需与本中心联系。
4、冻融胚胎移植的子宫内膜准备
（1） 自然周期：适用于月经规律，有自然排卵者。 ①月经周期第8~10天开始B超监测卵泡发育。
②卵泡直径＜10mm前，隔2日B超监测一次，卵泡直径10mm~14mm时，隔日B超监测一次，优势卵泡直径＞14mm时，每日B超监测一次，检测尿LH及血清LH、E2、P。
③连续尿LH、血清激素检测提示LH峰出现后24~36小时为排卵时间，B超监测至排卵，确定移植时间，移植后予黄体酮40mg/天；若B超连续监测提示卵泡不破裂黄素化，则黄体支持予黄体酮60mg/天。胚胎移植后14天验血/尿HCG，提示生化妊娠者，胚胎移植后28天B超检查确定临床妊娠，改用HCG 2000IU Q3d或继续用黄体酮40mg/天至妊娠10~12周。
（2） 人工周期：适用于月经不规则或无排卵者。
于月经第三天开始给予肌注短效GnRH-a （达菲林0.1mg/天或丙氨瑞林150ug/天），同时口服补佳乐6mg/天，第8天开始B超监测子宫内膜生长情况。子宫内膜厚度＜7mm，增加补佳乐用量至8mg/天， B超监测提示子宫内膜达8~10mm时，停用GnRH-a并加用黄体酮50mg/天，3天后进行胚胎移植。移植后使用补佳乐4mg/天和黄体酮100mg/天，至妊娠8周后逐渐减量，妊娠12周停药。
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第九节 多囊卵巢综合征的IVF助孕
1、PCOS的诊断标准：（鹿特丹标准）： （1）稀发排卵或无排卵。
（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症。
（3）超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径2-9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）样改变。
符合上述3条中2条，并排除其他疾病，如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等可诊断为PCOS。
PCOS患者症状：月经稀发、闭经，部分患者月经周期规则，少部分患者可能月经过频、月经过多。2/3的患者伴有多毛。随着患者BMI的增加，患者血清LH水平升高，月经紊乱的发生率增加，不孕的几率增加。患者的卵巢体积与BMI、血清LH和睾酮浓度、多毛密切相关。多囊卵巢的诊断重点依据临床表现，而不是根据卵巢的形态。
2、PCOS的治疗原则
（1） PCOS患者基础血清激素提示高LH水平(LH/FSH＞2)，月经第3-5天给予口服避孕药(妈富隆、达英-35) 3-6月，于末次服OC月经第18天开始GnRH-a注射，胰岛素抵抗或BMI＞25者，建议减轻体重，给予二甲双胍500mg，Tid口服，至助孕结束。
（2） PCOS患者COH原则：促进数个卵泡发育，得到9~10个适当的成熟卵子，而不致发生OHSS。PCOS的COH方案应该更加个体化。由于PCOS患者高水平的LH，易出现早发LH峰和过早的黄素化，导致高获卵率，低受精率和植入率，以及高流产率，可适当增加GnRH-a剂量进行垂体降调节，抑制内源性的LH。
（3） PCOS患者COH方法：首先纠正不正常的激素状态，抑制升高的LH和雄激素水平。垂体降调节后使用小剂量r-FSH 75-150IU /天启动，根据估计的卵巢的反应性进行增减。
3、PCOS患者预防OHSS的措施：
（1）助孕前使用口服避孕药降低LH水平。 （2）小剂量Gn (75-150IU/天)启动。 （3）诱导卵泡成熟时HCG减量至6000IU。 （4）尽量吸尽所有卵泡液。
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