家具
附件2：
江苏省宠物诊疗机构规范化管理常用表格样式
╳ ╳ ╳ 宠物医院（诊所）
动物诊疗基本信息表
主人姓名： 宠物名字： 病历（案）号： 地 址： 邮 编： 电 话： 手机： E-mail： 宠物种类： 品种： 体重： 颜色： 出生日期： 既往病史： 曾经就诊医院：
□雌性 □绝育 绝育手术日期：□雄性□ 去势 去势手术日期：
一般性记录
宠物来源：□繁殖场 □宠物商店
□动物主人 动物接受领养时的年龄：
生活环境及方式：□平房 □楼房 □经常到公园散步 □每天运动
生活环境是否有过改变：
行为
□平静 □友好 □紧张 □好斗 □经常损坏家中物品 最近行为举止的变化：
营养状况
饮水情况：□正常 □增加 □减少
宠物食物：□自己制作 □干性商品性宠物食品 □湿性商品性宠物食品 商品性宠物食品的品牌为： 采食频率：□每日一次 □每日两次 □每日三次 □自由采食
盛放动物食品容器材料：□塑料 □金属 □其它（请详细说明） 动物食品的变动情况：
繁殖情况
雌性 发情周期是否有规律：□有 □否 上次发情日期： 前次怀孕时间：
雄性 □雄性特征和行为很明显 □雄性特征和行为不很明显 上次接种疫苗时间： 年 月 日