（2）离室时Steward评分≥4分例数/季/年。 5.麻醉非预期的相关事件例数/年：
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。 （2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。 （3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。 （4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。 （5）麻醉意外死亡例数/季/年。
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。 6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年： （1）ASA-Ⅰ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。 （2）ASA-Ⅱ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。 （3）ASA-Ⅲ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。 （4）ASA-Ⅳ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。 （5）ASA-Ⅴ级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。 （四）手术并发症与患者安全指标 【监测指标】
按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。
1.住院患者压疮发生率及严重程度
1.1住院患者压疮发生率及严重程度计算公式
表1 住院患者压疮发生率及严重程度计算
序号 1.1 指标名称 患者入院前已有压疮（主要诊断中有L89受压区褥疮） 计算公式 分子 患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度） 分母 住院患者总例数（季度） 1.1.1 ICD-10：L89.0受压区Ⅰ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.2 ICD-10：L89.1受压区Ⅱ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处二级压疮的 例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.3 ICD-10：L89.2受压区Ⅲ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处三级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.4 ICD-10：L89.3受压区Ⅳ期褥疮 分子 患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度） 分母 住院患者例数（季度） 1.1.5 自家庭入住时有压疮的患者 分子 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.1.6 自养老院入住时有压疮的患者 分子 自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 分母 住院患者例数（季度） 1.1.7 自其他医院转入时有压疮的患者 自其他来源入住时有压疮的病人 分子 分母 分子 分母 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 住院患者例数（季度） 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 1.1.8 1.2 住院期间发生压疮（次要诊断中有L89受压区褥疮） 分子 分母-1 分母-2 1.2.1 ICD-10：L89.0受压区Ⅰ期褥疮 分子 分母-1 分母-2 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者例数（季度） 1.2.2 ICD-10：L89.1受压区Ⅱ期褥疮 分子 分母-1 分母-2 1.2.3 ICD-10：L89.2受压区Ⅲ期褥疮 分子 分母-1 分母-2 1.2.4 ICD-10：L89.3受压区Ⅳ期褥疮 分子 分母-1 分母-2 1.3 住院期间压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次 入院时评估属高风险患者住院总床1.3.1 骶尾椎骨处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.2 坐骨处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.3 股骨粗隆处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.4 跟骨处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.5 足踝处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.6 肩胛骨处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.7 枕骨处压疮发生率 分子 分母-1 分母-2 1.3.8 其他部位压疮发生率 分子 分母-1 日数（季度） 分母-2 1.3.9 多处压疮发生率 分子 分母 住院总床日数（季度） 在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次 在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次 1.2排除病例：
（1）住院日＜5天的患者。
（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。 （3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。 （4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。 （5）ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。
（7）年龄≤18岁的所有出院患者。 1.3压疮危险因素评估表：
（1）Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）。 （2）Norton压疮危险因素评估表。 （3）Braden压疮危险因素评估表。
（注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P311）
1.4压疮分期（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）： （1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
（2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
（3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
（5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
（6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 （注：引自卫生部临床护理实践指南（2011版）P315） 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
2.1医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式
表2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式 序号 1 指标名称 住院患者的跌倒与原因 计算公式 分子 分母-1 分母-2 1.1 因患者健康状况而造成跌倒比率 分子 分母-1 分母-2 1.2 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率 分子 分母-1 分母-2 1.3 因环境中危险因子而造成跌倒比率 分子 分母-1 分母-2 1.4 因其他因素而造成跌倒比率 分子 分母-1 分母-2 2 跌倒造成伤害程度 分子 分母-1 分母-2 2.1 跌倒伤害严重度1级比率 分子 分母-1 分母-2 2.2 跌倒伤害严重度2级比率 分子 分母-1 分母-2 2.3 跌倒伤害严重度3级比率 分子 分母-1 分母-2 3 再次发生跌倒比率 分子 分母-1 分母-2 病历中有记录的跌倒数 入院时评估属高风险患者例数 住院人日数 因患者健康状况而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 因环境中危险因子而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 因其他因素而造成跌倒事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 跌倒造成伤害事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒数 有记录的跌倒伤害严重度1级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 有记录的跌倒伤害严重度2级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 有记录的跌倒伤害严重度3级事件数 入院时评估属高风险患者例数 有记录的跌倒伤害事件数 两次或两次以上的有记录跌倒患者数 入院时评估属高风险患者例数 一次或一次以上的有记录跌倒患者数