（八）脑血流微栓子的检测 1、适应证：
（1）潜在心脏源性栓塞的疾病，如房颤、瓣膜性心脏病、房间隔缺损和卵圆孔未闭等。
（2）动脉-动脉栓塞源性疾病，如颈内动脉狭窄、颈内动脉夹层动脉瘤、颈内动脉内膜剥脱术（术前、术中或术后）、颅内大血管狭窄。
（3）血管检查或介入治疗的患者，脑血管造影和血管内成形术等。
2、操作方法及程序：
（1）确定监测血管：虽然从原则上来说任何一条颅内外动脉都可以作为被检血管，但通常用来监测微栓子的血管是颅内大动脉，尤其是大脑中动脉，选取哪一条颅内血管作为监测血管与所要检查的目的和栓子源的位置有关。 （2）监护仪器选择：具有微栓子监护软件的TCD仪器。
（3）监护探头选择：单通道、单深度监护探头及探头架或双通道、多深度探头及探头架。
（4）安装探头架：将装有探头的监护头架安置在眉弓上和枕骨下方，并固定。 （5）血流信号检测：分别探测双侧大脑中动脉（或其他要监测的血管），血 流信号清晰稳定后固定头架及探头。
（6）参数设置：采用小取样容积（5～10 mm），取消包络线，调整增益至血流背景信号刚能看清楚，调整血流标尺比例至血流频谱能完整地显示在屏幕中，加快屏幕扫描速度，确定快速傅立叶转换（FFT）时间窗覆盖率＞60%，设定自动检测的分贝阈值(如6dB)或可信限。
（7）微栓子信号记录方式：由于微栓子自动监测技术尚未完全成熟，在监测过程中采用自动+手动方式。启动自动监护软件后，如果听到或看到可疑的未被自动监测系统识别为微栓子信号的事件，通过手动记录。
（8）监测时间：有症状患者持续监测记录30 min，无症状的 30～60 min。 （9）微栓子的确认：脱机状态下回放记录到的全部可疑信号，逐个鉴别。
3、检测分析指标
（1）微栓子信号：短时程＜300 ms，信号强度大于或等于背景3dB，单方向出现在频谱中，伴有尖锐的鸟鸣音，应用双深度探头监测时在双深度之间有时间差，应
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用M波功能模式则微栓子信号会留下一道斜行的高强度轨迹，而伪差信号呈双向，出现在基线上下方，音频较低，双深度探头监测时在双深度之间没有时间差。 （2）当监测动脉如大脑中动脉是微栓子的起源时，需要观察在记录到微栓子时是否同时有血流速度或频谱形态的变化。 4、注意事项
因为微栓子最后的确定标准是专家而不是机器，因此初次进行微栓子监测的操作者最好经过培训，学会识别微栓子信号与伪差；每次监测时间要适当。
第二章 经颅彩色多普勒超声检查指南
一、目的
经颅彩色多普勒超声（Transcranial color-code real time sonography，TCCS）是利用低频探头，使声束通过成人颅骨透声窗（颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶、颅骨缺损区）而显示颅内实质及血管结构，无创评价颅底血管血流动力学的检查方法。
二、适应证
1. 脑动静脉畸形 2. 颅内动脉瘤 3. 颈动脉海绵窦瘘 4. 脑动脉狭窄和闭塞 5. 烟雾病
6. 硬脑膜动静脉瘘
7. 其它脑血管病。广义上脑血管病均可用彩色多普勒超声检查，了解血流动力学信息。
三、禁忌证和局限性
成人颅骨较厚，超声衰减严重，透声窗有限，存在一定盲区，对额、顶、枕叶及小脑的部分血管病变显示亦较困难。
四、检查前准备
1、仪器：各种类型的彩色多普勒超声仪均可使用，经颞窗、枕窗检查探头频率为1.8～2.0 MHz，选用仪器配备专门经颅探条件，一般深度范围100～140mm。经眶窗探测、颈部表浅部位探测选用高频探头。
2、患者：一般无需特殊准备，神志不清患者需家属陪同，近期有脑出血患者需临床医生陪同。
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五、检查技术
1、检查部位及方法
儿童及成人透声窗采用颞、枕、眶窗及颅骨缺损区。
①颞窗：患者取侧卧位，探头置于颧弓上方,眼眶外侧缘到耳前的区域,一般在耳前1～5cm颞骨嶙部范围内,又可将此区划分前、中、后3个检测区域，称颞前、颞中和颞后窗，一般中青年在前中窗，老年人后窗。
探头与颅骨表面垂直，进行横断面扫查，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为“心形”低回声结构，开通彩色多普勒显示，调整彩色标尺及彩色增益到合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis环血管的彩色血流图像，采用能量多普勒功能可使血管显像更佳，然后以频谱多普勒取样测量血流速度参数。该透声窗可以显示大脑中（MCA）、大脑前（ACA）、大脑后（PCA）动脉及颈内动脉（ICA）末端。正常MCA、PCA的P1段、ICA终末段为红色血流影像，ACA及PCA的P2段为蓝色血流影像，ICA显示多节段的横断面，为圆形血流影像，面积＜0.5cm2。
②枕窗：位于枕骨隆凸下2～3cm，项中线左右旁开2cm区域内，受检者取俯卧位或坐位，尽量头颈前屈，探头置于枕外隆突下方的凹陷部位，经枕骨大孔，显示低回声的延脑斜切面，稍作角度和方向调整，彩色多普勒显示“Y”字型两侧椎动脉（VA）和基底动脉（BA）。该窗主要探测VA和BA近段。
③眶窗：位于眼眶眼球上方。选择高频探头、小器官条件，受检者取仰卧位，眼睑闭合，将探头轻置于眼睑上，声束对准眶上裂，清晰显示球后三角，启用CDFI，调节速度标尺到适宜范围，根据探头放置位置分眶前后窗及眶斜窗，显示眼动脉、眼静脉、ICA虹吸部。正常的眼动脉呈红色的血流信号，为外周血管高阻型频谱。正常的眼上静脉呈蓝色血流影像，为低速连续的静脉频谱。
④经颅骨缺损处检查，按照缺损部位采取适当的体位后，探头轻置于缺损处，沿手术骨缝多方向转动探头，往往能够清晰显示颅内血管的全貌，获取血流动力学资料。 ⑤超声造影可明显增强经颅彩色及能量多普勒血流信号显示强度，使因颅骨声窗所致的衰减明显减轻，并能明确地提高脑血管病超声诊断正确率。造影增强彩色多普勒技术可应用于脑动脉瘤、脑动静脉畸形、颅内动脉狭窄和闭塞等脑血管病的诊断与鉴别诊断。
2、测量血流参数及正常值
彩色超声仪很难显示大脑前、中、后动脉内径，只能通过彩色血流显像、频谱形态及血流速度参数变化，了解脑血管血流动力学信息。
正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰(S1)。高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为D峰，上升支起点至切迹间为收缩期，下降支切迹至下一个心动周期上升支起点为舒张期。一些健康人尤其是青年人在收缩期下降支可见一凹陷，其后又出现稍低的收缩峰称为血管搏动波 (S2)。
常用观察参数有：采样深度、声束角度、最大血流速度Vmax（峰值流速）、最小血
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流速度Vmin（舒张末期流速）、平均流速Vmean、阻力指数RI、搏动指数PI等。表1是正常人血流参数参考标准。 表1 正常颅内动脉血流参数正常值（±s）
六、常见脑血管病诊断标准 1、脑动静脉畸形
（1）多切面显示团块状、网状或其它形状的异常五彩镶嵌样血流信号。
（2）朝向和/或背离探头重叠的紊乱多普勒血流频谱，音频信号伴或不伴有强弱不等类似“机器房样”杂音。
（3）主要供血动脉呈高速低阻频谱，引流静脉为搏动性血流频谱改变（由于供血动脉的大部分压力通过AVM病灶传送给引流静脉侧，有时难与动脉样频谱鉴别）。
2、颅内动脉瘤
（1）彩色多普勒显示动脉血管局部呈圆或椭圆形血流信号。
（2）与正常动脉血流相连，其内并存红、蓝血流影像呈现涡流样流动。 （3）瘤体内呈单方向性，向上湍流频谱。
3、颈内动脉海绵窦瘘
（1）患侧海绵窦出现五彩样异常血流信号。
（2）多普勒检测显示异常紊乱血流频谱, 可闻及粗糙的血流音频信号。 （3）眼上静脉增宽，血流方向逆转呈现低阻型动脉样血流频谱。
4、颅内血管狭窄或闭塞
（1）狭窄处血流束变细，色彩明亮或“五彩”相间，典型者呈“束腰征”；狭窄较重者出现彩色血流信号连续性中断。血管闭塞者，声窗良好，在其他血管显像良好的情
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况下，闭塞血管不显像。
（2）轻度狭窄只表现为速度的相对增高，彩色血流束分布形态基本正常；中－重度狭窄血流速度明显增高，出现五彩相间的湍流血流影像；极重度或狭窄节段较长时血流速度相对下降，彩色血流信号无明显的中心亮带，无典型流速增快特征，血流频谱形态异常。 5、烟雾病
（1）发现一侧或双侧ICA末端或ACA、MCA血流信号完全消失，或有极低血流信号或阶段性流速升高特征。
（2）累及PCA时，PCA与ACA、MCA呈相同表现，如未累及PCA，则血流速度明显上升，阻力下降。
（3）颅外ICA、CCA阻力升高，流速下降。
（4）颅底烟雾血管呈星点样血流信号，频谱显示低速低搏动血流特征。
6、硬脑膜动静脉瘘
（1）彩色多普勒显示瘘口部位表现为异常不规则团状血流影像。 （2）内呈多方向、高速低阻的湍流频谱。
（3）供血动脉流速异常增高，阻力指数明显降低；引流静脉流速增快，血流频谱呈现低阻力动脉样血流频谱改变。
（4）颅外患侧颈外动脉、枕动脉、颞浅动脉的流速增快，阻力指数降低。
七、操作注意事项
（1）脑血管疾病检查，同一位置时间不宜过长。 （2）取样线与彩色血流束尽量平行，取样角度＜45°。
（3）在各条血管上应每隔0.3～0.5cm逐点取样，观察各取样点的血流频谱形态改变。
（4）测量分析时要注意与对侧同名动脉相对比。 （5）注意脑血管狭窄与脑血管痉挛的鉴别诊断。
八、报告基本内容和要求
脑血管彩色多普勒超声检查报告包括临床简述、超声描述和超声诊断三部分，后两者为必须内容。
超声描述：分别描述血管的各项血流参数（血流速度、搏动指数、阻力指数、测量角度等），病灶处描述应包括有无病变（不规则片状血流影像等）；病变范围（单侧或双侧大脑中动脉、基底动脉等）；病变严重程度（每侧病变范围；异常血流影像的面积；血管有无狭窄、狭窄程度等）；相关血流动力学变化信息（如狭窄处、狭窄前、后的血流速度；参与供血动脉；颅外段相关血管血流参数等）；其他信息。
超声诊断：对于脑血管病的诊断，部分疾病可提供诊断性信息，主要包括定位信息和定性信息（如右侧颈内动脉－海绵窦瘘，左大脑中动脉瘤等）、定量信息（如右侧大脑中动脉起始段中度狭窄）等；部分疾病可提供提示性信息（如提示左侧脑动静脉畸形，左侧大脑后动脉参与供血），或描述性信息（左侧大脑后动脉血流速度增高，
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