2、门静脉
①灰阶超声：观察门静脉管径、管腔、管壁情况。 ②CDFI：观察门静脉血流的充盈情况及方向。 ③PW：门静脉的流速。
④观察部位：应根据术式及多普勒发现选择需要测量的部位，如全肝移植通常测量门静脉主干、右半肝移植多测量门静脉右支、而左半肝移植则主要测量门静脉左支；如发现有狭窄，需测量狭窄处及狭窄前的血流速度。 3、流出道：下腔静脉、肝静脉及桥静脉
①灰阶超声：观察下腔静脉、肝静脉/桥静脉管径、管腔、管壁情况。 ②CDFI：观察下腔静脉、肝静脉及门静脉血流的充盈情况及方向。 ③PW：观察波形及流速。 ④ 检查部位：根据术式决定检查的血管范围，如全肝移植中经典原位移植时需要了解肝上及肝下下腔静脉吻合口情况，必要时了解肝静脉回流情况；全肝移植背驮式术式时则需详细了解三支肝静脉回流情况；右半肝移植时了解右肝静脉及中肝静脉（如果中肝静脉被植入）的血流情况；如果是左半肝移植则重点了解左肝静脉情况。倘若右半肝移植时不带中肝静脉且有桥静脉，则同时需了解桥静脉通畅情况，桥静脉的数量及位置都因术式而异，检查前需要详细了解术式。 （二）检查注意事项
1、仪器调节：保证高速血流不混叠，低速血流较敏感。 2、受手术切口的影响，且根据术式采用不同的检查部位。 七、移植肝血管并发症的超声诊断标准 （一）肝动脉并发症 1、肝动脉栓塞：
l CDFI及PW都显示肝动脉内无血流信号，要高度怀疑。 l 注意排除假阳性结果，超声造影有助于诊断。 2、肝动脉狭窄：
l PW发现肝内动脉小慢波改变即RI小于0.5，加速时间大于0.08秒可高度提示。
l 吻合口处峰值流速大于200m/s，也要怀疑狭窄。 3、肝动脉瘤：
l 灰阶超声：表现为肝动脉走行区域出现囊状无回声结构。 l PW发现其内有进出及紊乱的血流。 l 肝内可出现小慢波改变。
l 造影超声可帮助了解肝动脉主干情况及吻合口情况。 4、肝动脉扭曲：
l 较常见，轻者不引起血流动力学异常，无需处理。 l 严重者可引起远段小慢波改变。 （二）门静脉并发症 1、门静脉栓塞：
l 灰阶超声发现门静脉内有异常回声充填。
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l CDFI及PW显示门静脉内无血流信号。
l 常规检查有困难的病例超声造影有助于诊断。 2、门静脉狭窄：
l 吻合口直径小于2.5～3.5mm及/或狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1时要考虑门静脉狭窄的诊断。
l 可注意观察有无门静脉高压的征象。
l 自体门静脉与供体门静脉吻合口相对狭窄比较常见。 3、门静脉瘤：较少见，参见静脉瘤的超声诊断标准。 （三）下腔静脉、肝静脉及桥静脉 1、下腔静脉或肝静脉栓塞：
l 灰阶超声：发现下腔静脉或肝静脉内有异常回声。
l CDFI及PW：显示下腔静脉或肝静脉栓塞处无血流信号。
l 栓塞远心段：静脉扩张、流速减慢、波动性降低或消失甚至反向。 2、下腔静脉或肝静脉吻合口狭窄：
l 灰阶超声发现吻合口狭窄较困难，有时可见狭窄的远心段管腔扩张。 l PW：狭窄处流速与狭窄前流速比值大于3～4：1。 l 远心段：波动性消失有助于诊断。 3、桥静脉闭塞：
l 二维超声通常无法观察桥静脉。
l CDFI及PW均无法探及静脉内血流信号。
八、报告基本内容和要求
应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。
超声描述：应包括移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅，包括必要的血流参数测定，如肝动脉的流速、阻力指数测量，门静脉血流方向及流速观察，肝静脉流速及波形判断；重点了解上述血管内有无栓塞及狭窄，如有病变，则需了解病变的范围、病变处及其近端和远端血流动力学改变情况，并了解有无血管病变引发的继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、肝脓肿、有无侧支循环形成等。
超声诊断：移植肝肝动脉、门静脉、下腔静脉或肝静脉（必要时桥静脉）是否通畅、有无栓塞及狭窄，如有病变，尽可能确定其性质、程度及范围，并描述有无继发性改变，如胆道扩张、胆泥、肝梗死灶、有无侧支循环形成等。
第六章 肾动脉多普勒超声检查指南
一、目的
判断有无肾动脉疾病，判断病变性质（动脉狭窄、动脉瘤、动脉栓塞、动脉血栓形成、动静脉瘘），确定病变部位、范围，评估严重程度，以及帮助制定治疗措施。
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二、适应证
1．可疑肾血管性高血压患者。
2．肾动脉狭窄（renal artery stenosis, RAS）。 3、肾动脉栓塞、动脉瘤、动静脉瘘。 4、肾动脉病变治疗评估。
三、禁忌证和局限性 一般无禁忌证。对于过度肥胖或肠气干扰严重患者，可能导致肾动脉主干显示不清。
四、仪器设备
彩色多普勒超声诊断仪。首选2～5MHz凸阵探头，儿童或体瘦者，可选用更高频率探头。
五、检查前准备
空腹8小时以上为宜，一般不需要肠道准备。
六、检查方法 （一）腹主动脉
常规观察腹主动脉管壁和管腔血流情况。纵切腹主动脉在肠系膜上动脉起始部远侧1 cm处测量腹主动脉峰值流速，用于计算肾动脉与腹主动脉峰值流速比值（RAR）。 （二）肾动脉肾外段
包括检查主肾动脉和副肾动脉主干及其肾外初级分支，此为彩色超声检测的重点。主要扫查切面有腹正中横切、侧腰部冠状切和前腹肋间或肋缘下横切，常需要两种或以上扫查切面的联合应用。 1、腹正中横切扫查
纵切显示肠系膜上动脉起始部,然后转为横切,探头向足侧滑行,约在肠系膜上动脉起始部远心端1～2cm处的腹主动脉侧壁能够显示双侧肾动脉开口；或在肾静脉长轴切面和下腔静脉横切面后方寻找肾动脉。 2、冠状切面扫查
在肾门处显示肾动脉，逆血流方向追踪至肾动脉开口处；或在腹主动脉侧壁找到肾动脉开口，顺血流方向观测肾动脉。 3、右前腹肋间或肋缘下横切扫查
嘱病人深吸气后屏气，探头横向置于右前腹肋间或肋缘下，在下移的肝后方寻找右肾静脉和下腔静脉，然后，在这些静脉后方寻找右肾动脉长轴切面和腹主动脉横切面。探头位置和声束指向，依患者体型、肝与肾动、静脉的解剖位置关系而定。 每种扫查的观测内容包括：
（1）采用灰阶超声测量肾的大小。
（2）采用灰阶超声和（或）彩色多普勒超声成像确定肾动脉位置，观察肾动脉结构和指导多普勒血流检查。
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图 1 不同类型肾内动脉频谱收缩早期加速时间和加速度的测量方法
A-D为正常频谱。A：频谱仅有收缩早期波峰，“＋”处为AT和AC的测量点；B：频谱呈双峰，第一峰大于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点；C：频谱呈双峰，第一峰小于第二峰，箭头处为AT和AC的测量点； D：频谱仅有顺应性波峰，左侧AT和AC测量点的建立正确，右侧不正确。E-F为异常频谱，为同侧肾动脉主干狭窄所致。E:“＋”处为AT和AC的测量点；F:箭头处为AT和AC的测量点。 （3）选择邻近的腹主动脉血流信号作为参照，来帮助判断肾动脉管腔内有无彩色镶嵌血流信号，观察管腔内血流充盈情况，清晰显示者可测量彩色血流束宽度。 （4）测量近、中、远段肾动脉峰值流速，记录最高流速。
（三）测量肾大小和观察其结构 （四）肾内动脉
1、观察肾内动脉血流信号的分布情况以及肾内较大动脉分支管腔内血流信号充盈和湍流情况。若发现湍流，应进一步测量峰值流速及峰值流速比值；
2、在肾上、中、下部分别测量叶间动脉或段动脉血流频谱，选择其中一个部位的频谱改变最异常者（频谱收缩期上升最倾斜者）进行测量PSV、加速时间、加速度和RI。加速度和加速时间的测量点为收缩期频谱起始处至收缩早期波峰的顶点处或收缩早期波峰消失处，但当这些特征不能辨认时，测量终止点则选择频谱最高点（图1）。
3、获得可靠肾内动脉频谱的措施：①建立适当多普勒增益；②通过较快的扫描速
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度、频谱高度变大和增大频谱所占整个图像比例（至少1/2以上）来建立足够大的频谱；③屏气时尽可能获得至少3个连续同样的频谱。
七、诊断标准
（一）肾动脉狭窄（RAS）
有关RAS的超声诊断标准，目前国内外尚未达成广泛一致的意见，以下为推荐的诊断标准：
1、内径减少≥60%的RAS诊断标准： l 肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s。 l RAR≥3。
注：①腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s时，不宜使用RAR指标，此时，肾动脉峰值流速≥200 cm/s可提示≥60%的RAS；②严重RAS肾动脉峰值流速可在正常范围内。
2、重度RAS（内径减少≥70%或80%）的诊断标准：
l 狭窄远端小慢波改变，表现为收缩早期波消失、频谱低平，收缩早期频谱斜率减低。
l 收缩早期加速时间≥0.07s。 3、肾动脉闭塞的诊断标准：
l 肾动脉主干管腔内既无血流信号也不能探测血流频谱。 l 出现小慢波。
l 肾长径小于8 cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
（二）肾动脉先天发育不良
1、患侧肾动脉主干管径普遍细小，但血流信号充盈满意，无紊乱血流信号显示，也未能引出高速血流频谱。
2、患肾较正常小，结构清晰，肾内血流信号的分布基本正常，血流频谱显示加速时间＜0.07s，阻力指数正常或稍增高。
3、健侧肾可代偿性增大，肾动脉主干及肾内动脉的各项参数测值基本在正常范围内。
（三）肾动静脉瘘
1、彩色多普勒显示瘘口处为紊乱的血流信号，呈动脉样血流频谱。
2、与瘘管相连的近端肾动脉内径正常或明显增宽,呈连续性高速低阻血流频谱。 3、较大动静脉瘘可见受累静脉扩张，管腔内充满紊乱的血流，出现高速脉动血流。 4、小动静脉瘘的瘘口处灰阶超声正常或结构轻度紊乱。
（四）肾动脉瘤、肾动脉假性动脉瘤、肾动脉夹层可参照相关诊断标准。
八、注意事项：
1、对于肾动脉水平的腹主动脉瘤患者，应禁止探头加压，以免酿成动脉瘤破裂的
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