Ⅴ期 Ⅵ期 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并有视网膜剥离 【治疗】
一、治疗原则 全面治疗糖尿病：包括降糖、调脂、降压、减肥、改善血粘度、抗血小板等治疗，以下五位一体，缺一不可。 (一)饮食治疗 (二)运动治疗 (三)药物治疗 (四)血糖监测 (五)糖尿病教育 二、高血糖治疗
药物治疗高血糖：根据病人具体情况决定药物治疗的方案，一般可采取： (一)2型糖尿病肥胖者首选二甲双胍；或胰岛素增敏剂； (二)餐后高血糖为主者首选阿卡波糖，伏格列波糖或瑞格列奈； (三)非肥胖的2型糖尿病可首选瑞格列奈或磺脲类；
(四)2型糖尿病病程长者可联合应用不同作用途径的口服药物，或口服降糖药联合胰岛素，
(五)1型糖尿病及成人缓发自身免疫性糖尿病(LADA)要胰岛素治疗， (六)妊娠期糖尿病、继发性糖尿病要胰岛素治疗； (七)2型糖尿病有下列情况需用胰岛素治疗：
1．急性应激：围手术期，围产期，严重感染，严重精神应激；
2．经饮食，运动和口服降糖药物治疗，代谢不能控制正常者(FBS>7.8mmol／L或HbAlC>8％时)；
3，有严重糖尿病肾病，糖尿病神经并发症和糖尿病视网膜病变等； 4．伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等；
5．伴有严重的肝肾功能不全者：因磺脲类和双胍类都经肝脏代谢和／或肾脏排泄，此时已不宜再用，
6．口服降糖药物继发性失效者； 7．有酮症或高渗者，
6
8．显著持续空腹高血糖者：FBS≥15mmol／L； 9．新发2型糖尿病且显著高血糖者。 三、糖尿病肾病的治疗
(一)选用对肾脏影响小的降糖药控制血糖，可选用：格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖或胰岛素，严重的糖尿病肾病需胰岛素治疗； (二)积极控制血压：首选ARB或ACEI类，可合用钙拮抗剂等； (三)改善肾血液循环，可使用活血化淤的中草药等； (四)适当低蛋白饮食， （五）预防尿路感染。 四、糖尿病神经病变的治疗
(一)糖尿病神经痛，局部可涂辣椒碱软膏：可选用：卡马西平或阿米替林等药口服。
(二)神经营养药使用：可选用维生素B1，维生素B12，肌醇，康络素和弥可保等。
(三)糖尿病胃轻瘫者可服用多潘立酮，奥美拉唑等药。
(四)神经源性膀胱，轻者应定时排尿，2—3小时一次，以训练膀胱肌肉：排尿时以手压下腹部协助排空膀胱，尽量减少残留尿；顽固尿潴留的病人需留置导尿或膀胱造瘘。
五、糖尿病视网膜病变
(一)胰岛素控制血糖 (二)激光治疗
(三)口服导升明或羟苯磺酸钙等 六、预防原则
我国卫生部《1996～2000年国家糖尿防治规划纲要》指出：必须对糖尿病进行三级预防。
一级预防：是指对高危人群进行选择性干预，最大程度降低危险因素对人体的危害，降低糖尿病的发病率。
二级预防：是要尽可能早期诊断糖尿病，规范对糖尿病的治疗和护理，预防发生急性并发症，阻止或延缓慢性并发症的发生。
7
三级预防：对已有慢性并发症的糖尿病病人，预防慢性并发症发展，减少致残率和死亡率，改善病人的生活质量。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，也是一种常见的内科急症。是糖尿病患者脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致。1型糖尿病有自发DKA倾向，2型糖尿病发生DKA多数都有一定的诱因，感染是最常见的诱因。
【诊断】 一、临床表现
(一)不同程度的脱水：通常脱水可达体重的10％。 (二)电解质紊乱：
1．血钠：DKA时血钠可降低、正常或升高，多数血钠<135mmol／L，少数正常，偶有升高。
2．血钾：DKA时钾大量丢失。通常DKA未经治疗者，血清钾水平常在正常范围内，甚或升高。补液和胰岛素治疗后血糖下降，血液稀释，肾小球滤过率改善，以及细胞外钾内流等均可使血清钾迅速降低．因此低钾常发生在DKA经治疗后。
3．血磷：显著低磷血症(<0.5mmol／L～1.0mmol／L)可引起肌肉软弱无力，中枢神经受抑和心功能异常等。 (三)肾功能障碍
多为肾前性肾功能减退，如原有糖尿病肾病，则肾功能障碍更严重。 (四)代谢性酸中毒
DKA时脂肪代谢的中间产物酮体在体内堆积所致
酸中毒刺激呼吸，引起代偿性的低碳酸血症和Kussmaul’s呼吸。DKA时动脉血PC02常低于20mmHg。当pH降至7.1以下时，呼吸代偿作用就会麻痹，反过来加重酸中毒。低碳酸血症使脑血管收缩，脑血流量下降，可造成脑组织缺氧，引起DKA昏迷。 二、辅助检查
8
(一)尿：尿糖、尿酮强阳性。
(二)血糖：多数在16.7mmol／L～33.3mmol／L(300—600mg／dL)。 (三)血酮：显著升高。
(四)血气分析：CO2CP下降，轻者13.5mmol／L～18.0mmol／L，重者<9.0 mmol／L，pH<7.35；BE负值增大HC03－降低。
(五)电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低或正常。 (六)肾功：血尿素氮和肌酐偏高。 (七)白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。 三、诊断要点
①糖尿病病史；②尿糖强阳性；⑧尿酮强阳性；④血酮定性强阳性；定量多 5mmol/L；⑤血糖升高，多在16.7mmol／L～33.3mmol／L(300～600mg／dL)；⑧代谢性酸中毒，PH<7.35，严重时低于7.0；HC03—<15mmol／L～10mmol／L早期代偿阶段血pH可在正常范围，但BE负值增大。 【鉴别诊断】
(一)低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透压正常。
(二)高渗性昏迷：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆渗透压显著升高。
(三)乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性，血糖、血酮正常或增高；血pH、CO2CP降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常。 (四)其他原因的昏迷。
(五)急性胃肠炎、其他急腹症等。 【治疗】
一、治疗原则：积极补液，按血糖测定结果，调整胰岛素剂量，维持电解质，酸碱平衡；去除诱因，防治并发症。 二、治疗措施：
(一)补液：抢救DKA的首要、关键措施。补液的速度和量视脱水的程度而定。
1．输液量：根据脱水程度，最初1～2小时，快速输注1000ml，以后2～3
9
小时输注1000ml，逐渐减慢至6～8小时1000ml。多数病人第一个24小时需要补液3000～6000ml，一般开通两路液体：一路用于补液，迅速恢复血容量；另一路持续小剂量静脉滴注胰岛素。
2．输液种类：血糖>13.9mmol／L(250mg／dL)通常使用生理盐水；血糖<13.9mmol／L(250mg／dL)换用葡萄糖盐水。有严重低血压或休克，可用全血或血浆等胶体液。
(二)小剂量胰岛素治疗
1．持续静脉滴注小剂量胰岛素(每小时每公斤体重0.1U)。治疗期间每1～2小时测1次血糖、血酮，每2～4小时测定1次肾功和电解质。
2．当血糖下降到13.9mmol／L时，此时应输注葡萄糖。血酮未转阴性，胰岛素仍然每小时静脉滴注5U，一般糖与胰岛索的比例约为3g～6g糖：1U胰岛素，其原则是既要维持血糖在13.9mmol／L左右，又要保证每小时静脉滴人5U胰岛素。
3．每小时静脉滴注5U胰岛素，罕见有酮症不转阴、血糖不下降反而升高者，如有则胰岛素用量加倍。
4．血糖下降速度不宜过快，以每小时下降3.9—6.1mmol／L。为宜。 5．DKA小剂量胰岛素治疗中，不需要将血糖降到正常，维持在11.1mmol／L～13.9mmol／L。有利于酮体的消失，酮症转阴比血糖正常者或低血糖者为快。
6．在胰岛素治疗的过程中，需每1～2小时监测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。
(三)补钾：DKA时失钾300mmol～1000mmol，须注意补钾。
1．开始治疗时如血钾在3～4 mmol ／L、尿量不少时，可在补液及胰岛素治疗的同时给予补钾。起初每小时补氯化钾1g；若血钾低于3mmol／L，可每小时1.5g～2g，以后可缓慢补给，每2小时检查血钾一次。血钾正常后，能口服者可改口服。第一个24小时补氯化钾6g—9g或更多，以后逐渐减少；酮症纠正后，仍应继续口服补钾4～6天。
2．开始治疗时，如血钾正常偏高、尿量少，可在治疗2～3小时后开始补钾。此时脱水有所好转，尿量恢复，尿排钾和细胞内钾内流增加。
10