功能科质控手册
超声专业质量控制标准
功能科超声专业质量控制组
2012年12月
目 录
第一章 总则 ...................................................................................................................................... 1 第二章 医院超声质量控制组织管理 ................................................................................. 1 第三章 嘉定区超声专业质量控制标准细则 ................................................................. 2
一、合理的科室组成及人员资质 ......................................................................................................... 2 二、超声检查室基本设置要求 ............................................................................................................. 3 三、规章制度的制定与执行 ................................................................................................................. 5 四、病例随访和讨论 ............................................................................................................................. 6 五、图文工作站的使用 ......................................................................................................................... 7 六、规范化报告单 ................................................................................................................................. 8 七、超声检查基本技能和规范化操作考核 ......................................................................................... 9 八、开展产前超声诊断要求 ............................................................................................................... 13 九、超声科（室）必备文书、台账 ................................................................................................... 14
第四章 岗位职责 ......................................................................................................................... 14
一、科主任岗位职责 ........................................................................................................................... 14 二、副主任医师职责 ........................................................................................................................... 15 三、主治医师职责 ............................................................................................................................... 15 四、住院医师职责 ............................................................................................................................... 16 五、护士职责 ....................................................................................................................................... 16
第五章 工作常规 ......................................................................................................................... 16
一、腔内超声操作规程 ....................................................................................................................... 16 二、超声科大型医疗设备操作规程 ................................................................................................... 17
第六章 规章制度 ......................................................................................................................... 17
一、科室学习制度 ............................................................................................................................... 17 二、清洁、消毒制度 ........................................................................................................................... 18 三、病人隐私保护制度 ....................................................................................................................... 18 四、仪器设备使用管理制度 ............................................................................................................... 19 五、仪器设备维修保养制度 ............................................................................................................... 19 六、超声资料管理制度 ....................................................................................................................... 19 七、超声工作站使用制度 ................................................................................................................... 19 八、病例随访制度 ............................................................................................................................... 20 九、留图及读图制度 ........................................................................................................................... 20 十、报告签发制度 ............................................................................................................................... 20 十一、事故登记制度 ........................................................................................................................... 21 十二、质量控制专人负责与自查制度 ............................................................................................... 21 十三、患者信息核对制度 ................................................................................................................... 21
第七章 应急预案 ......................................................................................................................... 22
一、患者紧急情况抢救预案 ............................................................................................................... 22 二、停电应急预案 ............................................................................................................................... 23 三、网络故障应急预案 ....................................................................................................................... 23
附件一 相关法律法规 ............................................................................................................... 24 附件二 超声规范化报告单 .................................................................................................... 25 附件三 超声随访表格 ............................................................................................................... 26 附件四 超声科（室）随访诊断符合率月统计表 .................................................... 27 附件五 病例讨论记录 ............................................................................................................... 28
附件六 操作规范考核记录表 .......................................................................................... 29
第一章 总则
为加强全区超声诊断专业质量管理，落实上海市超声质控中心专业质控要求，切实提升全区超声科室管理水平，提高超声诊断质量，特制订《嘉定区超声专业质量控制标准》，总则如下：
一、本区内使用超声诊断设备的单位必须为经过本区卫生行政部门批准的医疗机构。未经批准的医疗机构不得进行超声诊断业务。
二、超声从业人员必须具备执业医师资格证书（专业方向为：医学影像和放射治疗专业）或执业助理医师资格证书。操作彩色多普勒超声诊断仪或其他高档超声设备人员尚需经卫生部或中华医学会正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备的上岗证者。
三、遵照《中华人民共和国执业医师法》规定：超声诊断报告必须由具备本专业执业医师资格证书的医师签发。
四、本区超声专业质量控制按照本标准执行，区超声专业质控组将以此为蓝本进行督查和评分。根据本专业发展需要，具体细则若有变动，将通过嘉定区医学会以书面形式提前下发。
第二章 医院超声质量控制组织管理
在医院业务院长（及医院质控办公室）、科主任领导下认真进行医院和科室的超声质控工作。按照《嘉定区超声专业质量控制标准》结合本院实际完善超声检查室设置及超声科室人员配备，制定各项规章制度及结合临床实际的操作常规，明确岗位职责，建立考核机制，制订符合科学和保证质量的“人-机”比例及合理的日检查项次。超声科室应设立专/兼职质控管理人员进行整理、统计、管理，并与奖、惩挂钩。定期对照《嘉定区超声专业质量控制标准》的要求做自查与接受区超声专业质控组督查，不断提高超声科室质量管理水平与诊断质量。
1