3、凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性。 4、腔内超声检查前必须加铺一次性塑料单于患者臀部部位，做到一人一单。
二、超声科大型医疗设备操作规程
为保证大型医疗设备正常地运转，特制定相关的操作规程。
1、凡在适用首次购入或增添的大型医疗设备前，请务必详细阅读操作说明书及相关资料。切实掌握设备的结构原理，性能指标，操作程序，维护保养及相关注意事项。并建立大型医疗设备使用情况记录本。
2、建立大型医疗设备资料档案库，便于随时查阅。
3、大型医疗设备必须指定专（兼）职技术负责人，负责日常使用维护等管理工作。做到专人专管，责任到人。初次操作者上机使用前必须经过培训，持证上岗，无证人员不得上机操作。
4、设备使用前，必须认真检查各相关设备间连接线（件）是否正常。检查电源插头是否正确插接，电压及各指示表上的数据是否符合使用要求，室内温度、湿度是否符合要求。
5、使用人员必须严格履行大型医疗设备的各项操作步骤。
6、开机时，观察设备启动是否正常，有无报错提示信息，若有及时通知设备负责人，并做记录。 7、使用过程中，操作人员不得离岗。如发生设备或相关设备故障及电路故障或中断，应立即关闭影响设备安全的有关开关，并实施安全保护措施，同时通知技术负责人或相关职能科室，并详细记录故障信息。
8、定期做好储存介质（硬盘）整理工作，确保下一工作日有足够的存储空间。
9、每天工作完毕后，按正常步骤关机并及时关闭外部电源。使用人员必须及时填写日期、使用情况、运转情况并签名，以作为设备效益评估的原始资料。
第六章 规章制度
一、科室学习制度
1、学习内容、授课人员及时间由教学、科研干事负责安排。
2、每月进行两次业务学习，学习时间为1-2小时，每月进行一次政治学习，每季度进行一次有
关医疗卫生政策、法规的学习或温习，每年进行一次相关政策法规的命题考试。
3、每次学习，全科医师不得无故缺席，到会者必须签到。
3、所有学习资料保存在电脑中，详细记录学习内容、考核情况， 并记入考核手册。
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4、业务学习内容包括：专题讲座、读书心得、国内外学术会议介绍、课题计划及进度汇报、论文发表前交流、证实病例（确诊及误诊）读片会等。
二、清洁、消毒制度
1.探头：
（1）常规探头：一般用于接触皮肤的探头每日清水冲洗后，暴露紫外线下消毒。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，用一次性保护性手套或避孕套套住探头以防止交叉感染，用后丢入专用污物桶中。探头在水龙头下（探头面向上，电缆线接线在下，避免进水）以软绒布沾肥皂水拭冲多次。
（2）腔内探头：每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中发现外套破裂、脱落，应立即用75%酒精等消毒液拭擦2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。腔内探头所用耦合剂需经灭菌处理。
2、床单
已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控病员、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液外瘘或引流液渗漏、阴道流血、婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。
3一般超声检查室：
（1）紫外线消毒：每天中午或下班后由轮值工作人员进行，每天一次，每次一小时。每半年检测一次紫外线消毒灯的性能。
（2）擦拭与打扫：每天由物业专业人员用含500mg/1有效氯消毒液（消毒灵配置）擦拭台面、地面、设备表面等。发现污染物立即予以清除
（3）接触病人的一次性垫巾、手纸、探头套等按感染性医疗废弃物分类收集，放入专用黄色垃圾袋。外包装等属生活垃圾应放入黑色垃圾袋内。
三、病人隐私保护制度
1、超声科全体成员均需要尊重病员的隐私权。
2、超声检查室原则上一室一检查床，检查床设前有垂直帘检查或操作时必须拉上帘子遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。
3、凡进行经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做女性乳房检查者或做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。
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四、仪器设备使用管理制度
1、订立科室仪器设备使用、管理制度；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）。 2、专人总负责与使用者分管负责结合；建立帐册。 3、每台设备订出操作规程，严格按启、闭步骤进行。
4、新来的或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器；彩超仪或其它贵重仪器更应注意保护使用。使用过程中出现异常时，应立即关机，报告负责人。
5、超声诊断设备应特别注意：通风、降温、防漏电、防尘、防潮、防震与防止探头跌落。
五、仪器设备维修保养制度
1、每台超声诊断仪器设专人保养，每天记录开关机及使用状况，关机后做常规除尘及清洁。 2、仪器使用过程中出现异常情况，应详细记录报错信息，立刻关机并向该机保养者和科主任报告，同时向设备管理部门报修。
3、仪器出现故障时要及时向相关部门或厂商报修，修理完毕后仔细检查，确认正常后由科主任验收签字，并做好维修记录，包括故障时间、表现及维修时间。
六、超声资料管理制度
1、超声科所有资料均采用计算机管理，由××主要负责影像资料管理，进行分类、保管和存档，定期进行数据库的维护、更新、清理和备份工作。
2、××、××每月对阳性病例进行随访、整理。
3、制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由教学干事签字同意；院外外借者必须经科室有关负责人签字同意并报请医务科同意。
七、超声工作站使用制度
1、为保证超声工作站安全运行，凡超声科以外人员未经同意，不得擅自使用工作站。 2、为保证超声科网络安全及工作站的稳定，超声工作站电脑上禁止使用U盘、移动硬盘、光盘等移动存储介质。
3、工作站网络与因特网断开，防止病毒入侵。超声工作站数据库及超声科网络进行定期维护，对图象及文字数据进行备份，定期进行全硬盘的病毒查杀。
4、专门设置电脑（非超声工作站）与因特网连接，以满足科研、打印、扫描、安装各种软件、学习等需要，超声波人员（包括超声波室打字员）均有同等权利享受。
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5、本院非超声科成员如想获得超声工作站内资料需经超声科主任同意。 6、外单位如想查阅超声工作站内资料需由医务科授权。 7、超声工作站的维护由专人负责。
8、如果出现停电、断网等情况，向患者耐心解释，并改为手写出报告（使用复写纸，一式两份），等网络复通，工作站可以正常使用后，再重新将手写报告输入工作站保存。（详见相应应急预案）
八、病例随访制度
1、由医务干事负责安排。
2、每周×去临床科室和病理科收集临床资料（其它检查、手术情况、病理结果）。 3、按照超声质控要求制定随访表格。
4、随访对象包括经手术或穿刺病理检查的病员；及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病例。
5、每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性诊断的正确率。
6、对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室业务学习内容。对误诊病例及诊断出现疑问得到手术或病理结果时，及时组织全科人员讨论分析。
九、留图及读图制度
1、按照超声质控要求，所有阳性病例及重要阴性病例必须留图。 2、图像必须与患者报告对应，体标必须标示清楚，方便调阅回顾。 3、对疑难病例与特殊病例进行全科读图。
4、由操作医师重点介绍病史、体征及其他临床检验资料，介绍、分析声像图特征（可提供存储的静止或动态声像图）；提出诊断及鉴别诊断意见。
5、参加读图者应根据医学基础与临床知识，结合声像图特征发表自己的分析或对诊断的看法。促进相互交流，提高诊断质量。
6、至少每周举行读图或讨论1次，以提高分析水平，提高诊断准确率
十、报告签发制度
1、超声报告必须由具有本专业执业医师资格的医师发出。报告发出前，必须仔细核对。 2、应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一核对，不留缺项。
3、应对申请单上圈项及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知病
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员复查。
4、修改不规范或错误术语或描述用词；统一描述内容与诊断间的一致性。发现问题后应提出对病员行复查或提议进行有关检验或其他医学影像学检查。
5、以上逐项核对无误后，手签全名，报告方可发出。
十一、事故登记制度
1、严格按《上海市“医学影像学诊疗常规”中超声诊断操作常规》及上海市超声质控手册中规定进行，杜绝或尽量降低事故发生。
2、建立医疗意外和事故登记本，实事求是地记录发生时间、地点、具体情况、处理或抢救方法及过程与当事人的情况，及时报告科室领导与医院职能部门，以便进一步处理和解决。
十二、质量控制专人负责与自查制度
1、超声诊断科全体工作人员应重视质量控制工作。
2、设置质量控制小组，小组成员××、××、××，××主要负责。
3、质量控制的具体要求及质控督查评分标准，按《嘉定区超声专业质量控制》及区超声质控组下发的最新的检查内容。
4、每个月按照嘉定区超声质控标准进行检查，发现问题，及时改进工作。及时反馈区超声质控组要求填写的表格及文字内容，并将其纳入质控督查内容之中。
十三、患者信息核对制度
1、每位患者进行检查前，都必须必须通过询问查对患者基本信息，包括姓名、性别、病区、床号等。
2、昏迷、意识不清、新生儿等无法进行正常交流的患者通过核对腕带、床头卡及监护人等方式进行查对。
3、仔细阅读申请单，核对申请单项目是否与患者相符，包括患者基本信息及检查信息（部位、方向等），若发现申请单项目与本人不符，请患者或家属至挂号处更改。
4、若发现使用他人保障卡、病历或就诊卡的不得进行检查并向患者进行说明。
5、签发报告时，必须核对患者信息及检查项目、部位和报告描述、诊断信息无误后，方可签发。
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