二、牙周病原菌
1、牙周病原菌学说
1）非特异性菌斑学说(详细参见发的资料） 2）特异性菌斑学说
①主要观点：不同类型的牙周病由不同的特异性细菌所致
②依据：成人牙周炎——牙龈卟啉单胞菌、青少年牙周炎——伴放线菌聚集杆菌
妊娠性龈炎——中间普雷沃菌 3）菌群失调学说
破坏性牙周病是由于正常菌群的龈下定居，其中某些毒力比较大的细菌出现频率高，所占比例和绝对数也高，并具有干扰宿主防御系统的能力，因此在发病中的作用较另一些细菌大，牙周炎是一种机会性感染。
? 现代牙周病学的观点：强调细菌的存在才有可能发生牙周病 菌斑的侵袭力=宿主的防御能力→生态平衡（牙周组织健康） 菌斑的侵袭力＞宿主的防御能力→生态失衡（罹患牙周病） 菌斑的侵袭力＜宿主的防御能力→生态调整（牙周病防治）
Socransky SS等将病原菌归属于六个组：红、橙、黄、绿、紫、蓝菌群复合体，红色与牙周炎关系最密切——牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦纳菌、栖牙密螺旋体
三、牙周致病菌
1、牙周致病菌：口腔正常菌群中仅少数与牙周病的发生、发展密切相关，在各型牙周病的病损区常分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有牙周破坏的潜能，称之为牙周致病菌。 2、识别牙周致病菌的Socransky标准： 1）在疾病部位细菌检出率和检出量最高
2）通过治疗去除或减少病损部的细菌，疾病中止 3）可以激发宿主相应的细胞或体液免疫 4）在实验动物模型中能引起疾病
5）具有毒性因子能引起牙牙周组织的破坏。 3、常见致病菌
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1）牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis）
①生物学特性：革兰阴性球杆菌、专性厌氧菌、恶臭味黑色菌落、生化性状不活泼、丁酸为 主要代谢酸。 ②致病性：
A、产生附着和凝集因子：P.g能附着于颊粘膜、牙周袋上皮及菌斑中其他细菌的表面 B、抑制白细胞趋化因子在宿主细胞的表达：阻断防御反应，抵抗宿主先天性免疫系统 C、释放外膜膜泡或脱落胞壁片段：吸引和结合宿主的先天性免疫成分，保护菌斑内其他细菌免受攻击
D、分泌胞外蛋白酶（如牙龈素（gingipains）、胶原酶、肽酶）、内毒素、酸性和碱性磷酸酶、吲哚、有机酸等代谢产物，导致牙周组织的破坏。
P.g是牙周病，尤其是慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优势菌。
③毒性因子：菌毛蛋白（fimA）、蛋白酶（牙龈素、胶原酶等）、LPS、荚膜、其他（诱导骨吸收因子、成纤维细胞抑制因子、H2S、NH3、脂肪酸） ? 菌毛蛋白fimA： A、菌毛素是菌毛的亚单位，分子量为4.3*10^4的fimA是菌毛主要亚单位 B、FimA是菌毛素的编码基因，以单拷贝存在于染色体上
C、菌毛可介导P.g在口腔定植粘附，诱导内皮表达多种粘附分子、炎性细胞因子，促进破骨细胞的分化成熟，导致牙槽骨吸收，是P.g造成牙周组织侵袭性破坏的基础。 ? 牙龈素（Gingipains）
A、P.g分泌的一种毒性因子，为半胱氨酸蛋白酶，它是存在于P.g的外膜、膜泡或胞外的一组蛋白酶，与粘附有关的蛋白区域或功能区有多样性。
B、与牙周病关系密切的有两种：精氨酸—半胱氨酸蛋白酶Arginine-gingipains Rgps和赖氨酸-半胱氨酸蛋白酶Lysine-gingipians Kgp。Rgp以RgpA和RgpB两种形式存在 C、致病作用：
a. 影响菌毛的合成与表达
b. 直接作为粘附因子参与或调节细菌的粘附 c. 溶蛋白和降解I型和II型胶原作用
d. 对机体免疫力的影响 当感染P.g时牙龈素大量产生，并直接参与牙周病的发生和发展从而出现牙周病的特征性症状如龈沟液的量增加，中性粒细胞的聚集、探诊出血等。
3）福赛斯坦纳菌（Tannerella forsythus，Tf）
①生物学特性：G-杆菌、似纺锭状，无芽孢无动力，专性厌氧，生长要求N-乙酰胞壁酸 ②毒性因子：表面蛋白S-Layer、表面蛋白BspA、内毒素及多种酶类
③致病性：产生大量毒性产物和酶，导致组织损伤。常在中毒牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑检出，吸烟者明显增多。
4）栖牙密螺旋体(Treponema denticola)
①生物学特性：G-螺旋形细菌，运动活泼，专性厌氧
②致病性：致病性酶和侵袭性酶、机械性传入、抑制成纤维细胞和免疫细胞。
5）伴放线菌聚集杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans，A.a） ①生物学特性：G-无芽孢杆菌，球形或球杆状，兼性厌氧菌
②致病性：血清型分为五个型，b型为侵袭性牙周炎龈下菌斑最常见血清型，毒力最强。
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d、e少见，我国c型为主，b型少。 A.a与局限性侵袭性牙周炎关系密切。 ③毒力因子
A、白细胞毒素LTX a、对热和蛋白酶敏感，分子量为115KD蛋白质
b、由一个多基因的操纵子编码，与编码毒素结构与激活LTX有关的4个已知基因：ItxA、 B、C、D
c、ItxA启动子序列530bp缺失，与高水平LTX产量有关 B、细胞致死膨胀毒素CDT
a、热不稳定蛋白，有三个相邻的基因编码：cdtA、cdtB、cdtC
b、引起细胞膨胀，细胞周期阻滞不进入分裂期；影响T细胞活性的免疫抑制因子，诱导淋巴细胞凋亡；诱导细胞因子分泌 C、胶原酶、LPS、上皮细胞毒素
D、成纤维细胞抑制因子、骨吸收诱导因子 E、诱导巨噬细胞产生细胞因子
6）中间普雷沃菌（Prevotella intermedia）
①生物学特性：G-杆菌，球杆状或短杆状，无芽孢，无动力，专性厌氧菌，产黑色素菌落 ②致病性：与中度或重度牙龈炎、急性坏死性溃疡性龈炎和慢性牙周炎有关；妊娠性龈炎中 为主要优势菌，妊娠期孕激素增多，利用孕激素来满足其对VitK的需要 7）微小消化链球菌（pertostreptococcus micro）：G+球菌，成对或链状排列，专性厌氧菌 8）具核梭杆菌（Fusobacterium necleatum）： ①生物学特性：G—、无芽孢、梭形杆菌，专性厌氧菌，恶臭味菌落
②致病性：既可与早期定植菌如链球菌、放线菌共聚，又可与晚期定植菌如卟啉单胞菌、放线杆菌、螺旋体共聚，是早后期定植菌的粘结桥，是牙周病原菌必生菌。广泛的共聚力和产生N-乙酰胞壁酸。
③龈上菌斑、龈下菌斑、牙周袋及感染根管优势菌，检出数量、频率与牙周组织的炎症、破坏程度之间存在着正相关系
9）啮蚀艾肯菌（Eikenella corrodens）：G-无芽孢的规则小杆菌。兼性厌氧菌。
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四、牙周病类型
1、妊娠性龈炎（Pregnancy gingivitis）：与妊娠期雌激素明显增加有关，Prevotella intermedia（中间普雷沃菌）是最主要的病原菌
2、急性坏死性溃疡性龈炎（acute necrotizing ulcerative gingivitis，ANUG)： ①突发的牙龈重度炎症
②临床广泛的龈乳头溃疡和坏死、自发出血和疼痛 ③密螺旋体和梭杆菌是主要致病菌 3、慢性牙周炎（chronic periodontitis）
①龈下有大量的附着菌斑，丝状菌如衣氏放线菌、内氏放线菌多见
②龈下非附着菌斑细菌以牙龈卟啉单胞菌、中间普雷沃菌、具核梭杆菌、优杆菌、消化链球菌、月形单胞菌和密螺旋体多见
4、快速进展型牙周炎（Rapidly progressive periodontitis，RPP） ①深牙周袋，有大量的非附着菌斑
②可动菌和螺旋体的数量明显增加
③主要病原菌是栖牙密螺旋体、牙龈卟啉单胞菌、福赛坦纳菌。 5、局限型青少年牙周炎（localized juvenile periodontitis，LJP） ①进展迅速的局限型侵袭性牙周炎 ②龈下非附着菌斑增加
③可见明显的牙槽骨吸收和附着丧失 ④优势病原菌为伴放线菌聚集杆菌
6、顽固性牙周炎（refractory periodontitis）\\难治性牙周炎 ①常规治疗效果差或短期内复发并加重
②主要病原菌为：福赛斯坦纳菌、牙龈卟啉单胞菌、栖牙密螺旋体、微小消化链球菌、胆怯艰难杆菌和具核梭杆菌 7、特殊牙周感染疾病
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①Noma（cancrumoris）口颊坏疽或称走马疳、
②主要发生在有牙的儿童，多与全身衰弱或极度营养不良有关。
③是梭状杆菌和奋森氏螺旋体的混合感染，特点是湿性坏疽，发病极快，一般在24小时内即可破坏龈的全层，暴露骨面，继而牙齿脱落，牙槽骨或颌骨坏死。 8、特殊微生物性牙周病
1）急性链球菌性牙龈炎：主要为化脓性链球菌感染引起
2）急性疱疹性牙龈炎：主要为单纯疱疹病毒I型感染引起，多发于青年 3）艾滋病毒相关性牙周病 9、种植体周感染性疾病
1）种植体周黏膜炎peri-implant mucositis 2）种植体周炎peri-implantitis
细菌构成与牙周炎类似，以G-厌氧杆菌，可动菌和螺旋体为主
口腔黏膜疾病的微生物学
要求：1. 掌握与口腔黏膜病相关的病毒和假丝酵母菌的组成特点及致病性；
2.了解与口腔黏膜病相关的其它微生物。
感染性口炎:
原发性感染性口炎：致病微生物直接侵袭口腔黏膜组织而发生的炎性疾病，如球菌性口炎、疱疹性龈口炎等。
继发性感染性口炎：致病微生物引发的全身性病理反应在口腔黏膜上的表现，如白喉、艾滋病等。
引起感染的微生物包括：
原核细胞型微生物：细菌、螺旋体、放线菌、支原体、衣原体、立克次体 非细胞型微生物：病毒
真核细胞型微生物：真菌
第一节 与口腔黏膜疾病相关的病毒
病毒多样性：相比环境中病毒多样性而言，人体病毒组相对较低，估计有1500种基因型，运用荧光显微镜技术直接计数病毒，显示人体大概有3×1012病毒。病毒分布不均匀。高达90%病毒未知，8%以噬菌体形式存在，另有2%是真核细胞病毒。
宏基因组方法从整体上分析唾液病毒组，主要以噬菌体的方式存在，而噬菌体的成分是瞬时不同的。
绝大部分的人类口腔病毒噬菌体具有溶原性作用，表明这些病毒可能有一个重要作用就是帮助塑造人口腔的微生物多样性。唾液病毒可能作为口腔环境的病原基因功能库。 口腔病毒含量
1健康人每毫升唾液中包含3.6× 102-1.6× 109拷贝的EB病毒
2一半的牙周炎病人能探测到巨细胞病毒，含量在3.3× 103-4.2× 104拷贝/ml
3疱疹病毒6型和7型的唾液检出率超过90%，浓度能达到几百万基因拷贝。疱疹病毒8型在唾液中含量2.6-4.1× 106
4 单纯疱疹病毒1型是唇疱疹的主要病原体
5 唾液也可能是肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒的潜伏部位。
一、疱疹病毒
疱疹病毒科：是一群中等大小、有包膜的DNA病毒。现已发现110种以上，已发现的人类疱疹病毒（Human herpesvirus,HHV) 有8种。
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