所在单位意见 县级政府人力资源社会保障部门、教育部门意见 地（市）级政府人力资源社会保障部门、教育部门 意见 （盖 章） 年 月 日 （盖 章） （盖 章） 年 月 日 年 月 日 （盖 章） （盖 章） 年 月 日 年 月 日 省级政府 人力资源 社会保障 部门、教 育部门意 见 （盖 章） （盖 章） 年 月 日 年 月 日 人力资源 社会保障 部、教 育部审批 意见 （盖 章） （盖 章） 年 月 日 年 月 日 联系人： 联系电话： —26 —
附件3
全 国 模 范 教 师 和 全国教育系统先进工作者
审 批 表
省、自治区、直辖市 工 作 单 位 姓 名 申 报 荣 誉 称 号
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填 报 时 间
填 表 说 明
一、本表采用A4纸规格。
二、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 三、“照片”一律用近期二寸半身免冠照片。 四、籍贯填写XX省（自治区、直辖市）XX市（县）。 五、有下列情况者，请在“特殊说明”一栏中标注：中国科学院院士、中国工程院院士、长江学者、特级教师、中小学班主任、中小学德育课教师、中小学德育工作者、高校辅导员、高校思想政治课教师、高校思想政治教育工作者。
六、个人简历从大中专院校毕业或参加工作填起。 七、“2006年以来教学工作量”一栏由“全国模范教师”候选人所在学校按每学年课时数填写；“全国模范教师”候选人为教授、副教授的，所在高校要在备注栏中注明完成学校规定的本、专科教学工作量情况。
八、“从事德育或思想政治教育工作情况”一栏，由候选人所在单位如实填写：（1）如担任过班主任或辅导员，填写担任班主任或辅导员的年限、起止时间及其主要业绩；（2）从事其他德育或思想政治教育工作的情况。
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姓名 民族 籍贯 身份证件号码 学历/学位 现任行政 职务 专业技术职务 工作单位 通信地址 邮编 时间 个 人 简 历 获奖名称 曾获主要荣誉称号和 奖励 2006年以来教学工作量 学年度 2006-2007 2007-2008 联系电话 所在单位 获奖时间 从事工作 授予单位 备注 备注 / 性别 出生日期 政治面貌 参加工作时间 教龄 现任行政职务级 别 特殊说明 （照片） 工作量 （课时） 备注 —29 —
2008-2009 单位盖章 从事德育或思想政治教育工作情况（由所在单位填写,不超过500字） 单位盖章 —30 —