容 检 查 情 况 鉴 定 意 见 参 加 验 收 人 员 年 月 日 建 设 单 位 年 月 日 监 理 单 位 年 月 日 施 工 单 位 回填土时，槽内无积水，无淤泥、腐植土、冻土圾有机物等 1、在管顶以上50cm内无大于10cm的石块砖块等杂物。 2、回填土时，槽内无积水，无淤泥、腐植土、冻土及有机物等。 3、压实度符合施工要求 隐蔽工程验收记录
工程名称 施工单位 隐蔽部位 隐 蔽 内 隐蔽范围 工程编号 1、槽底高程 2、槽底中线每侧宽度 3、沟槽边坡 容 检 查 情 况 鉴 定 意 见 参 加 验 收 人 员 年 月 日 建 设 单 位 年 月 日 监 理 单 位 年 月 日 施 工 单 位 槽底土壤无扰动无超挖现象，无地下水浸泡，槽底高程、中线每侧宽度、沟槽边坡均符合要求及规范 小区5m、8m道路过路管埋设 报验单
工程名称：周口师范学院附属工程 编号：
隐 蔽 工 程 验 收 记 录
致： 河南省万安工程建设监理有限公司 我单位已完成了 小区5m、8m道路过路管埋设检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师：
日 期： 工程名称 施工单位 隐蔽部位 隐 蔽 内 容 周口师范学院附属工程 河南省宏岩建设有限公司 5m、8m各小道路过路管 工程编号 隐蔽范围 埋管 说明：1、“过路管埋设平面图”附后； 2、过路管埋设如下图； 3、过路管长度在附图中已注明； 4、过路管埋设后用三七灰土分层夯实。 检 查 情 况 鉴 定 意 见 参 加 验 收 人 员 建 设 单 位 年 月 日 监 理 单 位 施 工 单 位 年 月 日 年 月 日 技 术 复 核 记 录
工程名称 周口师范学院 附属工程 复核部位 （10#~19#）楼北侧雨水管 自核记录： 图号 复核项目 沟槽开挖 1、检查槽底土质符合设计要求，且无扰动，无超挖现象； 2、槽底高程、中线每侧宽度均在允许偏差范围内，符合设计要求及规范规定； 复核者： 年 月 日 企业质检部门复核： 单位：（公章） 复核人： 年 月 日