隐 蔽 工 程 验 收 记 录
工程名称 施工单位 隐蔽部位 隐 蔽 内 容 周口师范学院附属工程 河南省宏岩建设有限公司 工程编号 （10#~19#）楼北侧雨水管 隐蔽范围 检查井 检 查 情 况 鉴 定 意 见 参 加 验 收 人 员 经检查M7.5水泥砂浆有配合比单，机砖有复验报告，并合格；井墙无通缝，砂浆饱满，灰缝平整，抹面压光，无空鼓、裂缝现象；井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置正确，井身直径，井底高程均在允许偏差范围内，符合设计要求及规范规定。 建 设 单 位 年 月 日 监 理 单 位 施 工 单 位 年 月 日 年 月 日 技 术 复 核 记 录
工程名称 周口师范学院 附属工程 复核部位 （10#~19#）楼北侧雨水管 自核记录： 1、砖砌圆形检查井有M7.5水泥砂浆配合比单，机砖有复验报告，并合格； 2、井墙无通缝，砂浆饱满，灰缝平整，抹面压光，无空鼓、裂缝现象； 3、检查井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置正确，井身直径，井底高程均在允许偏差范围内，符合设计要求及规范规定。 复核者： 年 月 日 企业质检部门复核： 单位：（公章） 复核人： 年 月 日
图号 复核项目 检查井 （10#~19#）楼北侧雨水支管回填土 报验单
工程名称：周口师范学院附属工程 编号： 致： 河南省万安监理有限公司 我单位已完成了 （10#~19#）楼北侧雨水支管回填土 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、工序质量评定表 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师：
日 期： 技 术 复 核 记 录
工程名称 周口师范学院 附属工程 复核部位 （10#~19#）楼北侧雨水管 自核记录： 1、在管顶以上50cm内无大于10cm的石块、砖块等杂物； 2、回填土时，槽内无积水，无淤泥、腐植土、冻土及有机物等； 3、回填土的压实度符合设计及施工规范要求。 复核者： 年 月 日 企业质检部门复核： 单位：（公章） 复核人： 年 月 日
图号 复核项目 回填土 施工现场签证单
工程名称 建设单位 周口师范学院附属工程 周口师范学院 签证编号 施工单位 河南省宏岩建设有限公司 签 证 内 容 致：周口师范学院 我单位即将开始施工小区内道路。因各楼号前期施工时留下的土坑、土堆以及我单位施工的管网工程回填土后所剩余的部分粘土，造成我单位需进行二次场地平整，其工程量为： （9.2+16.8+20+20+20+20+20）×（82+83）=20790m2 请予以签定。 建设单位（签章）： 年 月 日 监理单位（签章）： 年 月 日 施工单位（签章）： 年 月 日