双相情感障碍（抑郁发作）临床表单
适用对象：第一诊断为双相情感障碍，目前为抑郁发作（ICD-10F31.3-5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-42天 时间 □ □ □ □ □ □ □ 住院第1天 询问病史，体格及精神检查 □ 完善必要检查 确定初步诊断 □ 拟定初步治疗方案 危险因素评估 □ 医患沟通，交代病情 完成首次病程记录和病历记录 住院第2天 住院第3-7天 主 要 诊 疗 工 作 主治医师查房，书写上□ 副主任或主任医师查级医师查房记录 房，书写上级医师查房根据查房意见调整相记录 应治疗方案 □ 确定诊断和治疗方案 医患沟通查房意见及□ 评价精神症状及躯体相关检查结果 状态，调整药物治疗 □ 电休克治疗治疗者疗效和副反应的观察 □ 危险因素评估 （第7天） □ 医患沟通，交待病情 — 41 —
时间 住院第1天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂治疗 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规?尿常规 □ 肝肾功能?血糖?电解质?血脂 □ 胸片?心电图?脑电图?腹部B超（7天内完成） 住院第2天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 心境稳定剂治疗 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要 住院第3-7天 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 根据病情苯二氮卓类药物的应用 □ 对症治疗 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查结果复查 □ 依据病情需要下达 重 点 医 嘱 — 42 —
时间 住院第1天 □ 性激素组合，甲状腺素组合?传染性疾病筛查 □ 脑地形图?诱发电位?平衡测验，头颅CT或MRI（7天内完成） □ 根据病情抗抑郁药物的应用 □ 心理测验 住院第2天 □ 根据病情抗抑郁药物的应用 □ 电休克治疗知情同意书（根据病情） □ 电休克治疗 住院第3-7天 可 选 择 医 嘱 — 43 —
时间 住院第1天 □ 入院介绍 □ 入院宣教病区安全管理制度，安全检查 □ 入院评估，了解患者及家属需求 □ 卫生处置 □ 巡视看护，安全护理，防出走?自杀?冲动等意外 □ 正确执行医嘱 □ 完成首次护理记录 住院第2天 □ 采集血尿等标本 □ 安排必要的辅助检查 □ 看护进食?睡眠?服药等情况 □ 观察精神症状表现，安全护理防意外 □ 正确执行医嘱 □ 进行护理记录 □ 家属沟通及健康教育 住院第3-7天 □ 观察症状精神表现，安全护理防意外 □ 观察药物不良反应 □ 评估饮食?睡眠?个人卫生等日常生活情况，生活护理 □ 心理护理，建立良好的护患关系 □ 正确执行医嘱 □ 必要时进行护理记录 □ 家属健康教育 主 要 护 理 工 作 □ 无 □ 有，原因： 病情1. 变异2. 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. — 44 —
时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天 护士 签名 医师 签名
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第8–14天 □ 评估精神症状 □ 评估药物疗效和副反应 □ 根据病情调整治疗方案 □ 危险因素评估（第14天） □ 医患沟通，交待病情 □ 监测血常规?生化?心电图等检查 □ 评估药物的不良反应 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 二级护理（根据病情调整护理级别） □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂使用 □ 对症治疗 □ □ □ □ □ 住院第15–28天 疗效和副反应评估 疗效不佳者，上级医师查房调整治疗方案 心理治疗 危险因素评估（第21?28天） 监测血常规?生化?心电图等检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 精神病护理 □ 二级护理（根据病情调整护理级别） □ 饮食 □ 精神科监护 □ 行为观察与治疗 □ 心理治疗 □ 量表评估 □ 心境稳定剂使用 □ 对症治疗 — 45 —