1、母联开关： 高压母联□ 低压母联□ 无母联□ 2、备自投装臵： 有□ 无□ 使用□ 未使用□ 说明： 3、第一路正常用电负荷 A（kW），最大用电负荷 A（kW）， 变压器是否超负荷 是□ 否□
第二路正常用电负荷 A（kW），最大用电负荷 A（kW）， 变压器是否超负荷 是□ 否□
第三路正常用电负荷 A（kW），最大用电负荷 A（kW）， 变压器是否超负荷 是□ 否□ 是否有冲击负荷 有□ 无□ 冲击负荷最大可到 A（kW） 4、高压进线电缆（架空线） 超负荷□ 未超负荷□ 高压出线电缆（架空线） 超负荷□ 未超负荷□ 低压出线 路，
供重要负荷的低压出线有 路， 超负荷□ 未超负荷□ 5、自备应急发电装臵： 有□ 无□ 容量 （kW） 6、电气设备预防性试验
最近一次试验时间 年 月 试验记录 有□ 无□ 试验项目是否齐全 齐全□ 不齐全□ 缺少 超周期试验项目 有□ 无□ ，计划安排预试时间 7、设备运行状况 良好□ 一般□ 差□
8、设备有无误动作记录 处理情况
9、电工管理
电气负责人 电工证号 年审日期 值班电工共 人
其中：有电工证、复审合格的 人，无电工证的 人 未年审的 人，劳动局发证 人 检修电工共 人
其中：有电工证、复审合格的 人，无电工证的 人 未年审的 人，劳动局发证 人 10、规程、制度与记录情况
变电所运行规程 有□ 无□ 变电所岗位责任制 有□ 无□ 变电所交接班制度 有□ 无□ 巡回检查制度 有□ 无□ 电气设备定期试验切换制度 有□ 无□ 电气设备定期修试制度 有□ 无□ 电气设备缺陷管理制度 有□ 无□ 倒闸操作和停送电联系制度 有□ 无□ 变电所出入制度 有□ 无□ 运行日志(调度命令记录)及交接班记录 有□ 无□ 设备缺陷记录 有□ 无□ 设备检修试验记录 有□ 无□ 继电保护整改校验记录 有□ 无□ 事故记录 有□ 无□ 变电所出入记录 有□ 无□
其他规程、制度与记录 有□ 无□
11、典型操作票 有□ 无□
12、配电所及变压器室环境（设备、物品的存放、清洁及安全通道、消防通道等）
存在问题 13、安全工器具
前一次试验日期 年 月，试验报告共 页 试验记录 有□ 无□ 试验记录 有□ 无□ 试验记录 有□ 无□ 试验记录 有□ 无□ 试验记录 有□ 无□ 不合格安全工器具件数 14、消防器材
前一次检查日期 年 月，共 处 只 检查记录 有□ 无□ 15、防小动物措施
孔洞封堵 已□ 未□
挡板 有□ 无□
鼠药 有□ 无□ 鼠夹 有□ 无□ 门 严密□ 否□ 窗 无洞□ 否□
其它情况： 16、备品备件
熔丝□ 开关□ 灯泡□ □ □ 17、事故预案
主供电源故障预案 有□ 否□ 辅供电源故障预案 有□ 否□ 母联切换操作预案 有□ 否□ 非电性保安措施预案 有□ 否□ 事故处理预案简要说明：
18、值班名单与联系电话 配电房值班人员：
配电房负责人：
19、供用电合同
已签订□ 未签订□ 超期□ 未超期□ 符合现场情况□ 不符合现场情况□ 20、电网调度协议 已签订□ 未签订□ 21、资产划分协议
超期□ 未超期□ 资产分界点已变更□ 资产分界点未变更□ 22、自发电协议 已签订□ 未签订□ 23、电费结算协议 已签订□ 未签订□ 三 检查结果
1、安全用电检查总体评价
2、检查日期记录
本次安全用电检查为第 次， 年 月 日。 上次检查时间是 年 月 日，应整改 条，已整改 条。
3、安全供用电双方检查人 用电方负责人；
供电方检查人：
年 月 日