第九章 骨伤科急诊急救
第一节 骨伤科急诊救治常用技术及原则
一 止血包扎
（一）血管损伤的诊断
肢体血管的开放性损伤诊断一般比较容易,在重要血管行经部位有开放性伤口,动脉出血为鲜红色喷射性、搏动性出血。对于闭合性损伤,则要注意观察以下一些征象：
1 四肢有无进行性增大的血肿。
2 肢体远端的动脉,如足背动脉、腔后动脉、挠动脉搏动有无减 弱或消失,需两侧作对比。
3 远侧肢体皮肤有无苍白,这是肢体远端血供不足的表现。 4 与对侧肢体对照观察有无皮肤温度的下降。
5 疼痛,肢体远端血运障碍后,导致缺血、缺氧,使 肌肉失去弹性,被动牵拉后引起疼痛。
6 麻木,周围神经及肌肉对缺氧十分敏感,皮肤感觉会很快减退,甚至消失,肌肉麻痹,活动消失。
7 毛细血管充盈度,在肢体缺血后,末梢毛细血管充盈时间会延长,充盈度差。作针刺试验,往往无出血或少量出血后即停止。 8 多普勒 血流仪检测,往往动脉搏动不清。
9 在有搏动性血肿时,听诊可有传导性搏动,听诊有收缩期杂音。 (二)急诊室止血方法
1 加压包扎：适应于多处出血点。
2 指压法止血：现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。 3 屈肢法：利用关节极度屈曲、压迫血管止血。 4 止血带
（1）适应证：主要是肢体伤。 1）肢体大出血
2）无血手术野下四肢手术
3）截肢
4）少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。 （2）注意事项
1）包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。 2）常用于单一骨骼肢体部分。
3）局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。 4）松紧合适。
5）记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—1.5h，动脉硬化者不用。 6）除非必要,一般不用。
7）注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。 5 结扎或修复血管
（1）结扎：止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。
（2）填塞：常用消毒长纱布条填塞在伤口内, 压迫破裂的血管。对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。
（3）血管缝合：对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。 （4）冷冻法：用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。 （5）电凝结：用变频电电烙止血,一般在术中应用。 二 清创术
清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁创口。
（一）清创的原则和时机
彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。
任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。即使超过6—8h,在24 h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。而超过24 h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创, 但应简单清除明显坏死的组织和异物,建
立畅通的引流,留待二期处理。除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3—4 h后即可形成感染。而污染较轻,即使超过24 h,仍可施行彻底清创。 (二)清创的程序 1 刷洗
在良好的麻醉下进行。除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。如止血带位置较高, 放松时尚应注意血压突然下降。
用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。 2 清创
清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。
清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2 mm,至切缘有渗血为止。广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。
明显污染的或脱套的深筋膜应彻底切除。沿肢体纵轴切开深筋膜,可防止组织肿胀、内压增加而造成组织缺血。在肘部远端严重外伤时,该部深筋膜切开术对防止骨一筋膜间隔综合征尤为重要,应常规进行。
肌肉的清创要较其他组织更加彻底。根据肌肉颜色、血循环状况,收缩能力和肌肉韧性正确判断肌肉活力。凡色泽鲜红、切面渗血、钳夹时有收缩力、肌肉有一定韧性者活力良好。 若色泽暗红、无张力、切面不渗血,钳夹不收缩,表示
肌肉无生机,应予清除。失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。
污染严重、失去正常光泽、捻挫呈丝状的肌腱,应予以切除。污染轻的整齐切割伤应争取一期修复。尤其是儿童,一期修复肌腱的指征可放宽。但对污染严重、断面不整齐的肌腱一般不作早期修补,待创面愈合后作二期修复。
对损伤后不影响肢体存活的中小血管可以结扎,不必修补或吻合。对可能影响肢体血运的重要血管,应根据情况在彻底清创的基础上,作无张力一期修补或吻合,必要时行自体血管移植。
神经略带淡黄色,其断端常有少量出血或神经鞘膜内溢血。神经断裂如不影响功能,清创后可不必吻合。如为神经主干损伤,断端整齐的,应尽可能在彻底清创后一期修复。污染严重、断端不整齐或断端回缩的神经损伤,清创后用黑丝线或将金属线将断端原位缝吊固定,创面愈合后作二期修复。
一般皮质骨污染深度不会超过0.5—1mm,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除和清洗,即可达到清创要求,骨髓腔内如有污染可用刮匙自断端伸入髓腔1—2cm 将其刮除。完全游离的小骨块可以清除,但有骨膜相连的骨片或较大的游离骨片应保留,清洗干净后放回原处,以免因骨缺损过多影响骨愈合。清创时不应损伤软组织与骨片间的联结。
创面中的各种异物组织如碎片、血凝块等,均应彻底清除。但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,为避免损伤主要血管神经组织和扩散污染面,亦可暂不取出,留待二期处理。
3创口清洗
清创手术结束时应再次用大量生理盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物。彻底止血,以免形成血肿,增加感染机会。对某些特殊创面,疑有厌氧菌感染可能者,可先后用3%过氧化氢和甲硝唑溶液浸泡。这些化学消毒剂有较强的杀菌作用,但不影响伤口愈合无不良反应。最后用大量生理盐水冲洗干净。创口清洗是清创术中十分重要的步骤,但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底清创的基础上,冲洗才能有效。
清创术后,不论一期缝合或二期闭合伤口,均需在伤口低位或另作切口放置引流并保证引流通畅。 三 手法整复
（一）手法整复在骨伤科急诊中的应用 1 适应症
1）新鲜性闭合性骨折，常见的有桡骨远端骨折，掌（指）骨、跖（趾）骨骨折，踝关节骨折，肱骨髁上骨折等；
2）新鲜性闭合性脱位，常见的有颞颌关节脱位，肩关节脱位，桡骨小头半脱位，指（趾）间关节脱位等；
3）创口较小，清创后可一期缝合，手法整复不致撕裂伤口的开放性骨折与脱位。 4）在麻醉状态下，手法整复还可用于其他多个部位的骨折与脱位。 2 手法禁忌症
1）急性传染病、高热、恶性肿瘤、脓肿和脓毒血症、骨关节结核、骨髓炎、血友病。
2）妊娠3个月左右妇女的急、慢性腰痛。 3）手法区域有皮肤病或化脓性感染的病人。
4）诊断不明的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状,不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱的病人。
5）肌腱、韧带完全或大部分断裂。
6）精神病病人,患有骨伤疾病而且对手法治疗又不能合作的病人。 7）患有严重内科疾病,暂时不适应手法治疗者。
8）年长体弱或合并有潜在内科疾病患者，要在安全麻醉下甚行手法治疗。 （二）常用整复手法 1 手摸心会
就是在骨折整复前后,医者必须在患处仔细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,目的是了解骨折移位情况或整复结果。 2 拔伸牵引
是整复骨折、脱位的重要步骤、基本手法。根据“欲合先离,离而复合”的原则，牵引时，按肢体的原来位置,沿肢体纵轴方向,由远近骨折两端,作对抗牵引,并作持续牵引,以解除肌肉痉挛。主要是矫正患肢的短缩移位,恢复肢体长度。 3 旋转屈伸
是在有旋转移位骨折的肢体上,应用旋转、屈伸与外展、内收等,根据骨折时