1．了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； 2．病情出现变化需要抢救时； 3．使用自费药物或使用贵重药物时；
4．使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； 5．需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； 6．需要输注血液及血液制品时；
7．需要手术治疗，制定、决定手术方案时； 8.其它：
委托人签署同意书所产生的后果， 由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名： 有效证件复印件及日期： 受委托人签名： 有效证件复印件及日期：
吉林省柳河医院ICU科病危通知书
姓名：于德义 性别：男 年龄：80岁 病案号：251418
患者 于德义 同志，现在吉林省柳河医院ICU科住院治疗。 临床诊断为： 左肾切除术后
虽经积极抢救治疗，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括机械通气，心肺复苏术等），请予以理解、配合和支持。如您对病人救治方面有特殊要求，希望您在接到“病危通知书”后立即联系我科。
医师签名：
2011 年 7 月 28日 13 时 50 分
代理人签名：
代理人与病人的关系：
吉林省柳河医院加强治疗中心（ICU）心肺脑复苏知情书
姓名：____________性别：____ 年龄：_____住院号：___________ 家属/见证人：_______________ 与患者关系：__________________ 一、该患因心脏骤停行心肺脑复苏术，在此过程中可能出现如下并发症：
1、 肋骨、胸骨骨折，肋软骨脱离，造成不稳定胸壁； 2、 肺损伤和出血、气胸、皮下气肿； 3、 肝脏损伤； 4、 心血管损伤； 5、 栓塞； 6、 胃内容物返流；
7、 心跳、呼吸始终未恢复-临床死亡；
二、 在高级生命支持阶段，可能出现下列并发症：
1、 肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等； 2、 心输出量的减少和低血压、休克； 3、 胃扩张和胃肠道胀气，消化道出血；
4、 水钠潴留、体液失衡； 5、 肝功能受损；
6、 中枢神经系统损伤：抽搐，患者始终处于昏迷状态； 7、 深部静脉血栓形成、褥疮；
三、患者行心肺复苏术后，恢复自主心跳，但自主呼吸始终未恢复，需长期呼吸机维持，没有意识的恢复，处于植物状态；
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者家属知情权，特此告知。家属（监护人）已经知情上述情况，同意行心肺脑复苏。
家属（监护人）意见：
家属（监护人）签字：
告知医生签字：
时 间 年 月 日 时 分
吉林省柳河医院ICU科支气管肺泡灌洗知情书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作： ________________________________________________ 目 的：__________________________________________________
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，支气管肺泡灌洗过程中可能出现下列情况：
1、麻醉等药物过敏；
2、气胸，纵隔气肿，诱发呼吸衰竭； 3、血管损伤、出血，严重者可引起窒息；
4、感染、发热；
5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停； 6、喉头水肿，哮喘发作，诱发缺氧甚至窒息； 7、其它： 。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于支气管肺泡灌洗过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名： 与患者关系及时间： 年 月 日 告知医生： 年 月 日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科无创机械通气知情书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作： ________________________________________________ 目 的：__________________________________________________
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。但接受治疗者均为危重患者，且因个体差异及某些不可预测的因素，无创通气过程中可能出现下列情况或并发症，严重者甚至危及生命。现将可能出现的意外及并发症告之如下：
1、二氧化碳储留进行性加重，昏迷； 2、痰液阻塞、呕吐物误吸窒息；
3、面部、眼睛等因面罩刺激而损伤，甚至形成局部溃疡；
4、因不能耐受、不能配合等原因使治疗无法进行；
5、意识和血气指标无改善，需要建立人工气道施行有创机械通气； 6、胃肠胀气，甚至严重腹胀而需胃肠减压； 7、其它： 。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于无创机械通气过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名：
与患者的关系： 年 月 日 告知医生： 年 月 日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科气管插管知情同意书
姓名：_王智远__性别：_男__年龄：__71岁__住院号：_251741___ 临床诊断： 头外伤 拟行操作：经口气管插管
目 的：保证气道通畅、防止缺氧窒息
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：
1、牙齿松动或脱落；
2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；