食管瘘，假性纵膈、皮下气肿，咽部梗阻，食管狭窄，鼻胃管无法拔除；
③呛咳、窒息、吸入性肺炎；
④肠内营养过程中恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘，高血糖； ⑤精神心理影响：各种不适感，饥饿感，限制感，悲观感； ⑥目前医学不能解释的意外情况。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于肠内营养实施过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受，同时愿承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名： 与患者的关系：
日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密或丧失能力，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院肠外营养支持治疗知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作项目：______________________________________________ 目 的：__________________________________________________ 鉴于患者所患疾病，需实施营养支持。但在实施过程中，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实施营养支持可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
①静脉炎，血栓形成和栓塞，空气栓塞，导管栓子形成，导管头端移位，穿刺部位副损伤，穿刺插管引起的合并症如血栓、栓塞、败血症、静脉炎、
血肿、气栓、动静脉瘘、导管异位等；
②心律失常，感染，高血糖、低血糖、电解质紊乱，容量超负荷，脱水，高渗综合征，淤胆，肝功能不良、肝肿大、胆囊炎、胆石症，肾损害加重，肠萎缩和肠道屏障功能障碍；
③脂肪乳剂不良反应如皮肤过敏、呼吸困难、头痛、头晕，迟发反应如血小板、白细胞减少；
④根据病情需要，营养支持的同时进行血糖监测。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于肠内营养实施过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受，同时愿承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名： 与患者的关系：
日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密或丧失能力，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科特殊检查知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟检查项目：________________________________________________ 目 的：__________________________________________________ 需要进行上述检查以明确诊断（治疗效果）。但在检查途中可能出现以下情况。
1._______________________________________________________________ 2._______________________________________________________________ 3._______________________________________________________________ 4._______________________________________________________________
检查过程中我们本着一切为病人，一切为病人安全着想的理念，以高度的责任心，积极地给予预防和治疗。患者及亲属充分知道病人病情，理解进行上述检查的意义，并同意进行检查，同时愿意承担检查过程中可能出现的后果，并以签字为证。 签 名： 与患者的关系：
日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科特殊治疗告知书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作项目：______________________________________________ 目 的：__________________________________________________
一般情况下______________安全的。但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗时可能出现下列情况：
1. 寒战、抽搐等
2. 引起皮肤压疮、冻伤、肢端坏死等
3. 迷走神经兴奋及血管舒缩障碍原因导致血容量下降、心律失常，休克等。
4. 机体免疫力降低，感染不易控制或加重。 5. 持续性低体温 6.其它：
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于________________过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受_____________，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名： 与患者的关系：
日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密或丧失能力，由患者亲属或被授权委托人签字） 吉林省柳河医院ICU科胸腔穿刺、胸腔留置导管知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作：____________________________________ 目 的：__________________________________________________
胸腔穿刺、胸腔留置导管术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下胸腔穿刺、胸腔留置导管术是安全的。但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且胸腔穿刺、胸腔留置导管术为
有创操作，所以有可能发生并发症，严重者甚至危及生命。现将可能出现的意外及并发症告之如下：
1.药物过敏；
2.咳嗽、胸闷、胸痛等胸膜反应；
3.气胸，纵隔气肿导致缺氧，重者可引起窒息，甚至死亡。
4.损伤血管，导致血肿，血胸等需手术止血；感染，发热，重者可引起脓胸等，需要手术治疗；纵隔移位、心律失常导致循环衰竭。
5. 结核播散，肿瘤胸膜种植； 6. 其它。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于胸腔穿刺、胸腔留置导管术过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受胸腔穿刺、胸腔留置导管术，承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 患者关系与日期： 年 月 日 医 师： 告 知 日 期： 年 月 日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科腹腔穿刺、排液知情书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作：________________________________________________ 目 的：__________________________________________________
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下是安全的。但接受治疗者均为危重患者，多合并其它疾病，并且本操作为有创性的，所以可能出现一些意外或并发症。现将可能出现的