意外及并发症告之如下： 1.药物过敏；
2．出血，皮下血肿，腹水外漏；
3.偶可损伤腹腔脏器。损害肠管，大网膜，血管，膀胱，子宫等脏器； 4.大量排腹水过程中可出现头晕、心律失常、恶心等反应； 5.其它：
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于本操作过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受腹腔穿刺、排液术，承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签 名： 与患者的关系：
日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科骨髓穿刺术知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：______________ 临床诊断：_______________________________________________ __ 拟行操作：_________________________________________________ __ 目 的：____________________________________________________
骨髓穿刺术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下骨髓穿刺术是安全的。但接受治疗者为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1、麻醉药物过敏。
2、穿刺处感染，出血，血肿。 3、心律失常、甚至呼吸心跳骤停。
4、骨髓液溶血,骨髓穿刺失败，需要再次穿刺或选择其它部位。 5、其它：
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于骨髓穿刺术过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受骨髓穿刺术，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名： 患者关系与日期： 年 月 日 医 师： 告 知 日 期： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科腰椎穿刺知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作：_________________________________________________ 目 的：____________________________________________________
腰椎穿刺术由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下腰椎穿刺术是安全的。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉药物过敏； 2．穿刺处感染；
3．低颅压、头痛、甚至脑疝，危及生命； 4、损伤血管出血；
5、心律失常、甚至呼吸心跳骤停； 6、其它：因解剖或疾病原因穿刺失败等。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于腰椎穿刺术过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受腰椎穿刺术，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名： 患者关系与日期： 年 月 日 医 师： 告 知 日 期： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科心包穿刺知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟行操作： ________________________________________________
目 的：__________________________________________________
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，多合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1. 麻醉药品过敏反应；
2.心包填塞；心律失常；心跳、呼吸骤停；
3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官；气胸、皮下气肿及纵隔气肿；血胸与咯血；诱发哮喘；低氧血症；结核播散或癌细胞种植； 4. 心包腔及软组织感染；5. 气体栓塞； 6. 其他；
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于心包穿刺过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受中心静脉穿刺及置管术，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签 名： 与患者的关系： 日 期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科危重病人特殊用药知情同意书
姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 拟选用药物：________________________________________________ 目 的：__________________________________________________
因______________________________需要应用____________________。
我们将遵循国家药典及药品说明书的要求应用上述药品。在一般情况下是安全的。但由于接受治疗者均为危重患者，疾病情况复杂，所以在治疗过程中可能引起以下情况，特此告知如下。
1.______________________________________________________________ 2.______________________________________________________________ 3.______________________________________________________________ 4.______________________________________________________________ 5.______________________________________________________________ 6.其它：________________________________________________________
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于上述药物应用过程中可能出现的不良情况及并发症，患者及亲属充分理解并同意接受治疗，承担上述情况导致的后果。我们将以高度的责任心，积极地给予预防和治疗。
签 名： 与患者的关系：
有效证件及日期： 年 月 日 医 师： 年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患
者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
吉林省柳河医院ICU科激素治疗知情书
姓名：____________性别： 年龄： 住院号： 临床诊断： 目 的：
我们根据疾病适应症及遵循药品说明书的要求应用上述药品。本项治疗一般情况下