分项工程质量检查记录 制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171号 表 号：检验 A.0.3 工程名称 施工单位 检验批数量 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查 结论 项目技术负责人： 检验批 分项工程名称 项目经理 技术负责人 监理（建设）单位验收意见 施工单位检验评定结果 验收结论 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 年 月 日 分部工程质量检查记录 制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171号 表 号：检验 A.0.4 工程名称 施工单位 技术部门 负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 分项名称 质量控制资料 安全和功能检验（检测） 报告 外观质量验收 验收单位 分包单位 施工单位 勘察单位 质量部门 负责人 检验批数 分部工程名称 项目经理 施工单位检查评定 项目技术 负责人 验收意见 设计单位 监理（建设）单位 验收结论
总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 路基回填检验批质量检验记录 制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171号 表 号：道路检验03 工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 质量检验标准规定 回填作业严禁带 水进行，严禁使 用垃圾土、淤泥和含有腐殖质的材主料。应分曾夯实，压实度必须符合控1 设计要求。回填碾压困难的边角项处，应采用专用机具夯实，保证压目 实度符合设计要求 一构筑物回填与路基搭接应采用开般2 蹬作法，开蹬宽度应符合设计要求 项目 验收部位 施工员 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收意见 项目经理 第5.4.1条 第5.4.2条 项目质量检查员： 年 月 日 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 施工单位 检查评定结果 监理（建设） 单位验收结论 路床（道胎）检验批质量检验记录 制表机关：天津市市政工程局
批准文件：质监[2004]171号 表 号：道路检验04 工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 质量检验标准规定 主控项1 压实度、弯沉值必须符合设计要求 目 验收部位 施工员 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收意见 项目经理 第5.5.1条 表面应平整、横坡平顺，不得有 2 第5.5.2条 松散、弹软、起皮现象 压实度（%） ≥95（≥93） 中线高程 +10，-15 允 一50 中线偏位 许 般偏 宽度 不小于设计规定 项3 差 目 （㎜） 15 平整度 ±0.3 横坡（%） 弯沉值 不小于设计规定 施工单位 检查评定结果 项目质量检查员： 年 月 日 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 石灰（水泥）工业废渣稳定土检验批质量检验记录
制表机关：天津市市政工程局 批准文件：质监[2004]171号
表 号：道路检验06
工程名称 分部工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 质量检验标准规定 主石灰（水泥）和工业废渣的剂量应符1 控合配合比的设计要求 项混合料的摊铺厚度、压实度、强度应2 目 符合设计要求 土质应符合设计要求，土块应破 3 碎，最大粒径不得大于20mm 4 混合料的配合比应准确、拌和应均匀 碾压应密实、平整、无松散、夹层、 5 起皮现象 一基层 快速路 压实般度主干路 底基层 （项重基层 型一般道路 目 底基层 允 ）厚度 许 % 施工员 施工单位检查评定记录 第6.2.1条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 ≥97 ≥95 ≥95 ≥95 ±10 10 不小与设计规定 验收部位 项目经理 监理（建设） 单位验收意见 偏 6 差 （㎜） 平整度 宽度 中快速路和主干路一般道路 线高快速路和主干路 程 一般道路 横坡（%） 7天浸水抗压强度 基层 底基层 +10，-15 ±15 ±15 ±20 ±0.3 符合设计要求 施工单位 检查评定结果 项目质量检查员： 年 月 日 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论