申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称或预核准名称 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 （换证申请和扩项申请时填写） 米2 申证单元： 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 米2 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 （食品品种明细 ） （可附页） 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：
— 11 —
（列出全部项目） 年设计能力 吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨
— 12 —
申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 负责人 投资人
— 13 —
注：本表需附治理结构图。
— 14 —
申请人生产加工场所有关情况
序号 申请人各生产场点、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
— 15 —