三、 消毒供应室质量评价表
项目 护士 管理 标准 分值 5 检查 方法 基本要求 评分标准 查排 1. 排班按需求，坚守岗位。 班 2. 有紧急状态下护士调配预案。 排班不合理或脱岗扣5分 3. 护士仪表、行为符合要求。 一项不符合 4. 污染区工作人员穿戴安全防护装备，戴工作帽、戴口要求扣1抽查罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋。 分，投诉经护士 5. 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、戴查实一次扣口罩。 3分。 6. 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。 1. 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污 染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区 域标志明显。 现场 2. 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，检查 物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行。 3. 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养1次。 4. 设发放无菌物品窗口。 环境 管理 10 一项不符合要求扣1分。 物品 管理 污染区 10 1. 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记 录。 现场 2. 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。 检查 3. 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁，五常法落实到位。 现场 检查 1. 污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记。 2. 回收的污染物品进行分类、清点并有记录， 3. 污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行。 4. 各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上。 5. 医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理。 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 15
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项目 包装区 标准 检查 分值 方法 15 现场 检查 待灭菌物品三包 基本要求 1. 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整。 2. 按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%。 ① 物品洁净干燥、无破损。 ② 包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求。 脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm,下排式灭菌包的体积≤30cm×30cm×25cm,金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg。 ③ 包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗。 ④ 各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲。 评分标准 一项不符合要求扣1分。 无菌区 15 1. 无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥ 50cm，离墙≥5cm的无菌物品储存架上，标记明显， 无过期、破损、霉变。 现场 2. 灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无 检查 湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、一项不符合有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封要求扣1在开口处）。 分。 下收 下送 10 查实3. 一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方可进入物 无菌区定点、分类、按有效期排列放置，发放时监测外观及灭菌有效期。 1. 专人、专车收送物品，洁污分开。 2. 下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒。 3. 物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接 一项不符合 现场 有记录。 要求扣1检查 4. 各种诊疗包供应及时，满足临床需要。 分。
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项目 安全管理 标准 分值 20 检查 方法 现场 检查 基本要求 评分标准 1. 质控工作有组织、有计划(1月份查即可）、有周检查、 月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行 全面分析，采取措施整改并有记录。 2. 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规 程，并严格按规程执行。 3. 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大、中无菌包、内有 指示卡，无菌物品检测合格。 一项不符合4. 高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器要求扣1效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整分。 改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测1次/每月、B—D试验1次/每日/锅）。 抽查 5. 护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”一项不符合护士 并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） 要求2分。 注：总分100分，达标分95分。
检查者签名：
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四、重症医学科护理质量评价表
项目 护士 管理 标准 分值 5 检查 方法 查排 班本 抽查护士 基本要求 1. 排班按要求，坚守岗位。 2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人。 3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣。 4. 护士不打私人电话聊天。 5. 有紧急状态下科室护士调配预案。 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 评分标准 环境 管理 5 现场 检查 5 物品 管理 现场 检查 安全 管理 8 现场 检查 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。 1. 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有 标识，治疗室清洁区、污染区划分合理，五常法落实到位。 2. 病区信号灯齐全、功能良好。 3. 推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置。 一项不符4. 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、 药物过敏合要求扣等）。 1分。 5. 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。 6. 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）。 7. 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。 1. 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。 一项不符2. 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，合要求扣药物标签字迹清晰、醒目。 1分。 3. 药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识。 4. 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名。 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常 规。 2. 做好交接班，危重患者的转科交接符合要求。 3. 结合岗位做好三查九对。 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士 长每周总查2次。 一项不符5. 输血有医护人员2人核对并签名及时间，输血一次一人一合要求扣份，输血患者有记录。输血时医嘱单、取血单均为双人签1分。 名。 6. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求。 7. 药物过敏试验阳性者有标志。
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项目 安全 管理 标准 分值 8 检查 方法 现场 检查 基本要求 评分标准 8. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1 副、砂轮1个。 一项不符9. 根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。 合要求扣10. 危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急 1 分。 救用物。 11. 根据专科病房环境特点设立警示标志。 12. 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等）。 3 现场 检查 现场 检查 4 13. 科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序。 14. 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录。 15. 质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于4次。 1. 一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24小时有专人护理。 2. 护士对管床病人八知道：①床号、姓名及年龄；②诊断； ③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）；④心理情况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；⑧潜在危险及预防措施。 一项不符合扣分，查排班无专人负责扣3分 一项不知道各扣2分，一项不全扣1分。 病情 观察 3 现场 查看 6 抽查护士、患者各项1人 现场 检查 查 护理 记录 查看 患者 3 3 3 专科 护理
一项不符3. 床头交接班内容包括病情、治疗、治理、管道、皮肤情况等。 合扣分。 4. 护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征一项不符及病情变化、发现问题及时处理。 各扣分。 1. 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。 一项不符2. 患者能按时服用药物。 扣2分。 3. 各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、 及时、到位。 现场 4. 备齐急救药品、器材。 不适用或检查 不齐全扣并抽4分。 查护10 10