十一、护理文书质量评价表
标准 项目 分值 书写 总要20 求 检查 方法 查病历 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 基本要求 外观整洁、无破损 字迹清楚可辨，无涂改。 使用医学术语。 按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。 眉栏及尾栏填写完整。 记录内容客观、真实、及时、准确，完整。 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。 入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。 高热采取降温措施后有体温变化的标志。 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。 药物过敏栏内填写符合要求。 评分标准 1处不符合要求扣1分。 1处不符合要求扣1分。 体温30 单 查病历 医嘱 单 20 查病历 1. 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟，立刻执行的临时医嘱要求在15分钟内执行。 2. 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。 1. 2. 3. 4. 用中文、医学术语，通用的外文缩写。 按规范书写日期、时间。 按时按要求完成记录。 病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。 根据医嘱要求及时、详细记录出入量。 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。 护理记录有体现中医特色内容。 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、捽倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。 出院当天有出院记录。 1处不符合要求扣1分。 1处不符合要求1分；记录频次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1分。 护理记录 30 查病历，并到患者床前了解病情 5. 6. 7. 8. 9.
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标准 检查 项目 分值 方法 手术 护理100 记录 查病历 基本要求 1. 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺。 2. 填写器械敷料数字后无修改。 3. 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。 4. 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。 5. 记录术中出现的特殊情况及处理经过。 6. 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。 评分标准 1处不符合要求扣5分。 注：总分：100分，达标分：90分。 检查者签名：
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十二、分级护理质量评价内容表
检查内容 1. 新入院病人，24小时内个人卫生清洁，更换住院病人衣服。 2. 护理级别与医嘱、一览表、床头卡相符；按级别要求巡视病人，发现病情变化及时报告处理记录。 3. 病房整洁，床单平整、干燥、无污染痕迹，床挡、输液架放置正确，床下无杂物，便器放床架上，每周更换床单、被套、枕套2次，更换衣、单不得放于地面。 分扣分方法 值 新入院病人24小时内未搞个卫6 生扣5分；未更换病人服扣1分。 15 医嘱、一览表、床头卡上护理级别不符各扣1分；未按护理级别巡视病人扣2分；病情变化未及时发现、报告、处理各扣5分；记录不及时扣5分。 扣分原因 得分 5 病房不整洁、有异味各扣2分；床单位不平整、不干燥、有碎屑、污迹各扣2分；病人皮肤直接接触胶单扣2分。 4. 为不能自理者做好生活 护理，做到指（趾）甲、 胡须短；头发、口腔、 皮肤、会阴清洁；并协 助喂食喂药。 10 指甲、胡须长扣2分；头发不清洁、未梳理各扣2分；口腔、会阴不清洁、有异味各扣2分；皮肤、衣裤、床单有血、尿、粪便及胶布迹扣2分；未协助喂食、喂药各扣5分。 5. 病人卧位安全舒适，符 合病情要求。预防压疮 措施落实，无压疮发生。 有安全措施，无护理并 发症。 13 卧位不符合要求、无翻身卡各扣 5分；体位与翻身卡不符扣2分；无安全措施、约束带使用不正确各扣5分；发生压疮、坠床、烫伤等各扣5分。
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检查内容 分值 扣分方法 导管、引流管固定不妥扣4分；导管、 引流管折曲、受压，引流不通畅，未及时更换各扣2分。 扣分原因 得分 6. 各种导管、引流 管固定正确、引10 流通畅，定时更换。 7. 输液（血）无外 渗，定期观察、15 按要求填写输液（血）观察卡。 8. 病人呼叫及时 到位，口服药分6 次核对、发放到口。 9. 提供有针对性 的健康教育、指5 导。 10. 准确执行护理 常规及操作规 程，药物现配现15 用，注意保护病人隐私，对特殊检查、治疗等履行告知制度。 合计 100
无输液卡扣2分；输液卡无签名、实 际滴速与记录不符、无定时观察记录、输液外渗各扣3分；输液外渗未及时处理扣3分。 病人呼叫不能及时到位（>2分钟）扣 2分，未执行口服药分次核对、发药到口扣2分，床头柜有口服药扣2分。 病人不了解疾病注意事项扣5分。 未执行护理常规及技术操作规程每 项扣2分；护理过程不注意保护病人隐私扣2分；特殊检查、治疗、护理未履行告知义务各扣2分；配药时间过长扣2分，发生差错扣5分。 实得分： 注：总分：100分，达标分：90分。 检查者签名：
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