七、手术室护理质量评价表
项目 护士 管理 标准 分值 5 检查 方法 查排 班本 抽查护士 基本要求 1. 护士数量与梯型结构合理：护士数与手术床之比：三级医院为（3 ~ 3.5）：1、二级医院为（2 ~ 3）：1。 2. 护士长具主管护师以上职称、5年以上手术室工作经历，二级医院具护师以上职称、3年以上手术室工作经历。 3. 排班责任到人，坚守岗位，严格执行护士条例，护士仪表、行为符合要求。 4. 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣。 5. 护士态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。 6. 保洁及其他辅助人员，培训后上岗，掌握常规消毒隔离知识。 7. 有紧急状态下科室护士调配预案，及协调机制。 8. 护士分层次培训，有计划、有考核，掌握手术室专业的基础知识、基本技能，具备独立工作能力。 9. 健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和规章制度，内容适用、可操作性强，护士知晓并遵照执行。 10. 手术部（室）与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。 1. 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。 2. 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。 3. 手术间工作期间门关闭状态，，有冷暖设施、空气净化或其他空气消毒设备。温度保持在22~25℃，相对湿度40%~60%。 4. 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确。 5. 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显，五常法落实到位。 6. 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁。 7. 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。 评分标准 脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分。 环境 管理 10 现场 检查 一项不符合要求扣1分。
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项目 物品 药品 管理 标准 分值 10 检查 方法 基本要求 评分标准 一项不符合要求扣1分。 护理安全 管理 19 护理安全 管理
5 6 6 1. 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操 作规程。 现场 2. 物品分类放置有序，保持整洁，有标识。 抽查 3. 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质，剧麻限药遗失扣3分。 4. 冰箱清洁，物品放置有序。 1. 严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观 制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、 标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、 查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规程。 2. 严格执行《手术安全核查制度》，严格做好手术患者 的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求。 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障 碍，静脉通道建立得当合理。 4. 严格执行安全用药制度，特殊药品有专人管理。 5. 严格执行物品清查制度，手术护理记录完整。 6. 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制现场 度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并抽查 有查对记录及当事人签名。 7. 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。 8. 输血有医务人员2人核对并签名，输血一次一人一份。 9. 有输血登记本，输血患者有记录。 10. 患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名。 11. 根据手术室环境特点设立警示标志。 12. 各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适。 13. 有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理，改进措施。每月有差错情况记录。 14. 质控工作有组织、有计划（一月份查即可），有周检查、月评价及改进措施并有记录。 现场 15. 术前探访及术后随访有实质内容，访视率达70%，有检查 记录，做好术前、术后心理护理。 16. 患者转运有医护人员护送，交接符合要求。 现场 17. 护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有检查 运用能力（如失火、停水、停电等）。 1. 总要求 （一）物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物22 22
一项不符合要求扣1分。 未访视扣5分，不达标扣3分 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣 急救 物品 7 现场 检查 6 6 消毒隔离 5 品完好率100%。 （二）护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周1次、护士长视封存方式定期检查并有签名。 （三）物品放置整齐、清洁。 2. 抢救物资 （1）中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用。 （2）中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用。 （3）应急灯、电筒、电插板齐备适用。 （4）专科手术包齐备适用。 3. 抢救车（盘） （1）抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用。 （2）抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符。 1. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短。 2. 非手触式洗手液、手消毒液装置，盛装洗手液、手消 毒液的容器应每周清洁和消毒：手刷、擦手巾应一用 一消毒。 3. 护士无菌操作前洗手、戴口罩，洗手用物一人一用一 灭菌，无菌操作符合要求。 抽查 护士 4. 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针 一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。 5. 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。 6. 各类物品放置整齐规范，标识清晰。 1分。 用物不全不适用一项扣1分。 过期、不适用扣4分。 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。
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标准 项目 分值 消毒 15 隔离 检查 方法 现场 抽查 基本要求 评分标准 7. 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地 面20cm，距墙5cm，离天花板50cm)柜内清洁，无积 灰尘，标记明显。 8. 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期 物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称， 灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开 口处）及签名或工号。 9. 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、 纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时。 10. 碘酒、乙醇密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌 2次。 11. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时 间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤ 24小时。 12. 一次性无菌物品定点、分类、按有效期放置，无过期、 包装完好。 一项不符13. 无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液面位于镊子合要求扣的1╱2 ~ 2／3 ，采用干镊筒有启用时间，有效时间1分。 ≤4小时。 14. 手术床整洁、消毒符要求，污被、污物入袋放置，不落地。 15. 手术后器械的清洁符合规范。 16. 各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求。 17. 手术间内清洁，每日进行空气消毒，接台手术及手术后进行消毒。 18. 医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。 19. 各种细菌学监测合格并有完整记录，不合格者有原因分析、整改措施及效果评价。 20. 各种空气净化设备、过滤器清洁，监测合格。 注：总分：100分，达标分：92分。 检查者签名：
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八、输液室、注射室护理质量评价表
项目 标准 检查 分值 方法 查排 5 班本 护士 管理 5 抽查护士 基本要求 1. 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。 2. 护士仪表、行为符合要求。 3. 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。 4. 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天，上班不干私活。 5. 有紧急状态下科室护士调配预案。 6. 严格地执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。 评分标准 脱岗扣5分 一项不符合要求扣1分 投诉经查实一次扣3分。 环境 管理 10 现场 检查 1. 室内布局合理，严格区分清洁区，污染区，有明显标志。 2. 各室整洁，各室物品放置定点、定位，标识明显、放置 有序，五常法落实到位。 3. 治疗车、治疗盘清洁、规范。 一项不符合4. 配液台面物品放置整齐、整洁，污物杯及时倾倒。 要求扣15. 室内安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操 分。 作轻，开关门轻。 6. 窗帘、隔帘（屏风）清洁、整齐，并能保护患者的隐 私。 物品 药品 管理 10 现场 检查 1. 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态。 2. 药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管 3. 药物定期清点，做到药品无浑浊，无变质、无过期、有效期标志明显，药柜整洁，高危药品有醒目标识。 4. 物品分类放置有序，保持整洁。 一项不符合要求扣1分。 专科护理 15 现场 检查 1. 输液（注射）流程合理。 2. 合理安排人力资源，缩短患者等候时间。 3. 对输液患者主动巡视，及时跟换液体。 抽查4. 了解药物的作用，掌握药物的注意事项。 护士 5. 为输液（或注射）患者提供健康教育，随时与患者沟通。 一项不符合要求扣1分。 安全 管理 5 1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接 一项不符合抽查班。 护士 2. 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到要求扣1分。 位。
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