1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查8 重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 （五） 医 疗 核 心 制 度 30分 3 2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以7 任何理由推诱或拒绝诊治患者，首诊医师要对患者全面负责 3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以6 上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员 5.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知6 值班人员去向，科室要建立医危重患者要书面及床头双交接班 ①查房次数不足 ②查房准备工作不充分 ③查房形式不规范 ⑤查房内容未能结合本学科当前进展 ⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 1.5 1 1 1 1 1 房规范进行，结合国内外进展，④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范 1.5 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 ③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 2 3 2 ①死亡病例未讨论 ②讨论时间超过规定期限 ③病历中缺讨论记录 ①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊 ②会诊、讨论不及时 ③病历中缺会诊记录及讨论记录 ①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③有事外出未告知值班人员去向 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 师交接班记录本，每班有记录，④交接班本存在漏交或漏接情况
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（二）门、急诊科室质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 1.严格执行门诊相关制度及流程，做好检诊分诊制度，并做好门诊登记工作；严格执行中心诊5 疗制度和工作规范相关要求，记录在门诊病历中；并填写“住院通知书和申请书”办理相关入院手续 2.科主任负责质量管理与持续改（一） 质 量 管 理 26分 3.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全5 员、全过程质量管理，有记录。室对急诊工作的意见 4．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，科室根据中心组5 织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。根据中心院培训情况抽查考核次 进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立5 科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改2 进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、 制度、工作计划（应细化到每月）并落实 ②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ④未按规定征求临床、医技科室的意见 ①缺人员培训计划 ②缺培训记录 ③抽查考核不合格，每人次扣 2 1 1 2 2 1 1 2 1 缺陷内容 ①未执行制度及相关流程一次 ②漏登、误登每人每次 ③未按要求执行，每缺一项 扣分 标准 2 2 1 得分 2.每半年征求1次临床、医技科③未体现全面、全过程质量管理
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5．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关有代表科室特色及水平的技术项6 目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平 ①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量要求不熟悉 重患者救治流程不熟悉 ④缺临床工作统计数据资料 1 2 2 1 培训内容、讨论记录和操作规程，③值班医师不具备值班资格或对急诊危①全科门诊至少有 1 名执业医师，未达机构临床门诊基本标准（试行）》到要求扣分 ②中医门诊至少有1名中医专业技术职务3 的要求。 任职。未达到要求扣 加强全科、中医诊疗、中医治疗，③至少1名具备康复相关知识，熟练掌握 规范做好系统、设施、设备的日相关的各种康复使用工具和日常储存和（二） 常保养、维护。 维护工作。缺一项扣 1.临床专业人员配臵符合《医疗医 疗 规 范 24分 3.完善相关制度、流程并按要求执行，严格审核制度。 6 ①各科室完善管理制度和流程，并落实 ②系统定人定岗，严格执行操作规范。未按规范操作一次2分；因人为因素造成损坏提请医院决定处罚。 2.对医师、心理治疗师、护理人员和中医康复人员实行资格、技1 术能力准入管理。 ①有临床医师、中医师、心理咨询师、护理人员和康复人员实行资格和技术授权管理的制度及记录，缺一项扣1分。 1 1 1 1 2 4 —18—
4.按质按量完成岗位工作： 每月组织一次小组活动。积极指导病房开展的各种康复治疗。及时完成住院病人的心理指导与康复教育。认真完成心理咨询、治6 疗工作，并严格遵守行业规范；加强医务人员相关知识培训，努力提高业务水平。 ①每月有小组活动，有考勤登记表本及活动总结，每缺一项扣 ②安排专人指导开展的心理治疗及心理康复，至少每月一次，并要求有书面计划及活动总结。每缺一项扣 ③根据申请单，认真完成住院病人的检查，抽查病历，少报告单扣1分；报告单内容不规范1份扣0.5分。 ④按时间完成心理咨询与健康教育工作，并认真完成记录，妥善保管相关记录资料。未及时进行工作记录，1人次扣0.5分；记录资料遗失一份扣1分 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 5．有主要抢救设备与设施目录，①缺抢救设备与设施配臵目录 保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救8 设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案。 ②无专人管理抢救设施与设备 ③缺交接班记录及保养记录 ④抢救设备不齐全或存在故障 ⑤缺抢救设备操作规程 ⑥员工不能熟练操作设备 ⑦缺设备不足时的应急方案 ⑧应急方案落实不到位 （三） 医 疗 安 全 30分 9 1.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分 ③未登记、讨论发生的不良事件 记录，抽查科室人员对相关内容不了解
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2.有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。及时完成危重病人的诊疗处臵 对急、危、重症患者提供优先诊疗检查等服务。急会诊要求10分钟内到达。急诊抢救记录与留观11 师查房意见 落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处臵时，应按规定采取相应措施并及时报告医教科或总值班 2.履行知情同意制度及各项告知内容，对诊断、治疗及治疗中的不良后果风险、需进行的辅助检3 查、特殊治疗、特殊检查、贵重药品使用、实施保护性约束等进行告知，充分尊重患者权益，体现患者的知情权、选择权 3.处理急危重症患者的应急反应能力。严格掌握“危急重症患者处臵预案及处理流程”，对预案内3 反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 4.严格执行“危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要4 做到“临床科室和检验科室相吻合、有处臵医嘱、危急值处臵病程记录、跟踪及复查等 ①急会诊未按规定时限到达 ②书写不规范 ③急诊留观超过72小时 ④病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑤无24h上级医师查房记录 ⑥抽查人员联熟悉急诊工作流程，每人次⑦未落实急诊工作流程 ⑧绿色通道不畅通，抢救延时 ⑨未落实“危重患者管理制度”内容要求 ⑩值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处臵过失， 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 病历书写规范，24h内应有上级医扣 ①对告知内容不了解，每人次扣 ②未落实知情同意制度，每例次扣 ③未维护和尊重患者的权益 1 1 1 ①对处理急危重症患者应急预案不熟悉 ②未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ③缺抢救设备操作规程 ⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 ①每缺一项 ②书写不完善 2 1 1 2 2 2 1 2 2 容进行模拟训练，要求熟练掌握、④科室人员不能熟练操作相关抢救设备
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