1．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由6 推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病待病情稳定后再转入病区。在未（四） 核 心 医 疗 制 度 20分 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征5 兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处臵，并做好相关记录
4 确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 2.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 3.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊5 工作的及时、迅速 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 ③对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊 ④对病情涉及多科的患者，首诊医师未按 2 2 1 1 区。对危重患者应就地组织抢救，患者的主要病情收住相应科室 ①危重患者未进行书面及床头双交接班 ②未坚守工作岗位，出现脱岗 ③交接班本存在漏交或漏接情况 ①未落实抢救工作制度及相关规定 ②因抢救不及时，导致不良后果的参照《曲靖市第三人民医院医疗纠纷处理规定》执行 ①医师未对急危重症患者进行优先诊治 ②未对精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处臵，记录不完善每项扣1分 2 1 1 5 1 4
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（三）检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制3 度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 缺陷内容 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实 ②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 （一） 质 量 管 理 20分 4 3.制定全员培训计划，全员参与员工知晓质控要求、质控程序及方法 4.制定专业人员继续教育计划，①无专业人员的知识更新继续教做到知识不断更新。新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规10 育培训内容 ②无开展新技术新业务准入管理制度 训、讨论记录和操作规程 ④缺本科工作统计数据资料 3 1 3 3 3 2.每月召开1次科室质量与安全过程质量管理、有记录 ①未按规定召开科室质量与安全②缺改进工作措施及督办记录 ①缺全员培训计划 1 1 2 2 全工作会议，内容要体现全面、工作会议 扣分 得标准 分 1 1 1 ③未体现全面、全过程质量管理 1 质量管理与持续改进的全过程。②员工对质量管理要求不熟悉 程，有本科工作统计数据资料。 ③无开展新技术新业务的工作培
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1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查①缺检查服务项目清单 ②不能提供7×24h急诊服务 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 的实验室应有验收、准入程序。③不能满足临床工作需要 工作人员有上岗资格证明文件、④开展的检验项未经批准、准入应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分10 检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供7×24h急2.有明确的标本接收、拒收标准与流程及相关登记记录，标本采集、运送规范，标本合格率≥95% 3.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并8 一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 4.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP（标准作业程序）文件，本专业组人10 员均知晓并执行，POCT项目比对≥100% ①缺室内质评记录 ②缺实施室内质控记录 ③缺实施室间质评记录 ⑤缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录 ⑥检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 ⑦POCT项目比对每下降1% ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求 ②缺医院感染控制制度 ④未落实医院感染控制制度 ⑤未落实废弃物处理程序 程序 ⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 ⑥缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 ⑦工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣1分 ⑨标本合格率每降低1% 诊服务，能够满足临床工作需要 ⑧缺相应的标准、流程及登记 （二） 工 作 规 范 40分 落实到位。做到“一人、一针、③缺废弃物处理程序 1 1 1 2 1 2 ④缺实施室内质控失控处理记录 2
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5.有设备与试剂的国家许可证有设备定期校准和保养记录，有相关资料。及时淘汰经鉴定不合6 ①缺设备与试剂的国家许可证明②缺设备操作规程 1 1 1 1 1 明文件资料。有设备操作规程，文件资料 主要检验设备（10万元及以上）③缺设备定期校准和保养记录 格的设备与试剂，有记录资料。的相关资料 应有二级以上生物安全柜配臵，⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设和人个人防护用具（护目镜、洗眼装臵等），仪器设备规范操作合格率100%，设备运行完好率≥95% 6.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下6 临床科室征求意见，有记录资料。 平诊检验结果日报时间：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%。 ①未对检查结果报告实行归口管理 ②缺报告管理与签发制度和复核规定 ③缺为临床工作提供咨询服务的制度 ④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 ⑤缺结果回报规定时间及相关登记 ⑥时限符合率每下降1% 备与试剂的记录资料 ⑥仪器设备规范操作合格率和运行每下降1% ④缺主要检验设备（10万元以上）1 1 1 1 1 1 1
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1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，并对抢救过程有记录及讨论，消防设备配臵对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。2.医护人员熟悉《医疗安全12 不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生（三） 医 疗 安 全 30分 的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论。3.新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件 2.应有能够迅速提供临 床检查结果的运行机制、 制度及程序，有“危急值” 报告制度、范围及流程， 4 科室相关人员知晓本部 门“危急值”项目及内容， 能够有效识别机确认“危 急值”做好危急值报告登 记工作，各检查室各类登 记本登记规范 3.履行有关告知程序，落实操作需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解 教科，每漏报一次扣4分 ③未登记、讨论发生的不良事件④缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 ⑤腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 3 4 2 1 2 合理，标志醒目，有紧急通道。②医疗差错或事故未及时报告医①员工对“危急值”报告制度、范围及流程，不了解 ②员工“危急值”项目及内容不掌握，不能及时识别 ③对“危急值”登记不规范，不能及时提供检查结果 ④各类检查本登记不规范 1 1 1 1 ①对告知内容不了解，每人次扣②未落实告知程序，每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 1 1 1 1 告知义务，充分尊重患者权益，0.5分 4
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