（25）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录 （26）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 （27）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签 （28）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 （29）医学院校附属医院无教学查房记录（可另页） （30）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 （31）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 （32）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 （33）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 （34）缺反映会诊意见执行情况的记录 （35）缺更改重要医嘱理由的记录 （36）缺重要治疗措施的记录 （37）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） （38）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整 重度缺陷 10 病程记录与护理记录 重度缺陷 重度缺陷 2 2/次 5 2 2 2 3 3 5 3/项 （39）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，重度缺陷 仅有床位医师和主持者发言记录 （40）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、重度缺陷 手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 （41）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 （42）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录 （43）缺手术病人的手术记录或麻醉记录 （44）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其他有创记录 （45）缺手术安全核查记录 （46）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整 （47）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 —36—
重度缺陷 2/项 重度缺陷 5/项 重度缺陷 2 重度缺陷
（48）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 （49）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （50）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 （51）缺传染病疫情报告记录 （52）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致 （53）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名 （54）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等） 2 重度缺陷 5 2 2/项 2/项 2 （55）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）重度缺陷 签名 （56）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 重度缺陷 5 重度缺陷 知情同意书（57）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 （58）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件 （59）将特殊检查（治疗）、手术同意书，擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；缺医患沟通记录或记录简单、不规范 （60）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 亡）记录 2/项 5 重度缺陷 5 出院（死（61）缺出院（死亡）记录 （62）死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完整、不规范 说明：1、每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中度缺陷，
等同乙级病历；扣分≥31分为不合格病历，等同丙级病历。
2、每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。
3、病历中出现该标准中未能涉及的严重不符合规范者，可说明理由直接酌情扣1～5分。
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附件4：王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准
凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。 一、住院病历丙级病历标准 1．血型书写错误 2．缺入院记录
3．由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录） 4．入院记录未在24小时内完成 5．首次病程记录未在8小时内完成
6．首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 7．入院48小时内无主治医师查房记录 8．接班医师未在24小时内完成接班记录 9．转入科室医师未在24小时内完成转入记录
10．对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 11．对诊断疑难疾病，缺副主任医师或科主任查房记录 12．特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 13．无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 14．无麻醉记录
15．无手术同意书或无患者、家属、医师签字 16．手术记录未在手术后24小时完成 17．无手术记录 18．无死亡抢救记录
19．抢救记录未在抢救后6小时内完成
20．未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 21．缺出院（死亡）记录、无死亡讨论
22．24小时内未按要求完成出院（死亡）记录 23．计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者 24．缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整 二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件
1．没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者 2．无病情、体检和诊断记录者
3．门诊病历虽有记录但无医师签字者 4．三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者 5．不按规定开病假证明书或诊断证明书者 6．门诊手术无记录者
7．门诊手术无知情同意书者
8．缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。
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