4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经6 过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果生化、免疫项目≤2小时 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去4 向。有明确的“人员紧急替代制以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 （四） 服 务 质 量 调 查 10分
1、 1.门诊患者满意度 2、 2.门诊患者等候时间 3、 3.急诊患者对服务及时性的满意度 4、 4.患者对报告时限的评价 10 5、 5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 6、 6.患者获得放射防护的程度 7、 7.患者对咨询服务的满意度 ①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 ②急诊报告时间延时 ③缺急诊实验室工作制度 2 2 1 回报时间：临检项目≤30分钟，④急诊检验人员未经过资格认证 1 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通 1 2 1 度”并保证联系通讯工具畅通，③工作人员出现脱岗 随机调查5位患者，检查服务质量，不满意一例 2
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（四）医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
（放射科、功能科）
项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建8 立科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 缺陷内容 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实 ②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 （一） 质 量 管 理 20分 4 3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 4.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备相应资质，开展新技术新5 业务要落实“新技术、新项目准入管理制度”，建立完整的管理档案，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料。 （二） 工 作 规 范
扣分 得标准 分 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ①缺全员培训计划 ②缺业务学习年度计划 ③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 ④缺培训记录 ①无人员知识更新继续教育内容 ②缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ③缺本科工作统计数据资料 ④未落实“新技术、新项目准入管理制度” ⑤诊断医师资质不符合要求 ①缺科室检查服务项目清单 ②缺急诊服务项目清单 ③不能提供7×24h听班制 ④不能满足临床工作需要 ①缺报告签发制度、流程 ②未落实报告签发制度或出现错1.有常规、急诊的医学影像专业5 检查服务项目清单，能够提供7×24h听班制，专业设臵及设备能够满足临床工作需要 6 2.有报告签发制度、流程，有复核制度，能够按规定时间、中文—27—
50分 形式出具正确报告。急诊报告时限≤30分钟报告，签发人资质经过程序认定 3.诊断报告的内容和书写符合基本规范，有影像诊断与临床病8 例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务。 4.建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告特殊的阳性发现与阴性有上级14 医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。大型X线设备检查阳性率≥50%，，B超检查阳性率≥60% 5.有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为 临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像5 服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。 6.认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有12 关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④未以中文形式出具报告 ⑤报告、签发人不符合资质规定 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 ④未向患者提供咨询服务 ①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ③员工不熟悉相关质量监控指标 ⑤未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 ⑥临床阳性率的管理不到位 ⑦图像资料保存、使用存在缺陷 ⑧阳性率等指标每项下降1% 1 1 1 2 4 2 2 2 2 2 2 1 1 2 有上级医师更正重新报告制度，④缺质量缺陷整改记录 ①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度并落实 ②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 ③缺为临床提供咨询服务制度 ④缺为临床提供咨询服务记录 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录 ①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位 ②缺执法部门的环境与设备监测报告 1 1 1 1 1 2 1
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报告，有人员体验合格上岗证，③缺设备保养、维护、检测制度 有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录. 设备运行完好率≥95% ④缺设备保养，检修记录 ⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 ⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 ⑦缺设备应急保障制度 ⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案 ⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 ⑩人员存在无资格上岗情况，设备运行完好率每下降1% 1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，科室设有必备的急救药品的设备，并对抢救过程有记录及讨论。 2. 4.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的（三） 医 疗 安 全 20分 10 重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论。3.有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位 3.应有能够迅速提供临床检查 有“危急值”报告制度、范围 4 及流程，科室相关人员知晓本 部门“危急值”项目及内容， 做好危急值报告登记工作各检 查室各类登记本登记规范
1 1 2 1 1 1 1 1 2 4 2 2 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解 ②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分 ③未登记、讨论发生的不良事件⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位 ④缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 ①员工对“危急值”报告制度、范②员工“危急值”项目及内容不掌握，不能及时识别 ③对“危急值”登记不规范，不能④各类检查本登记不规范 1 1 1 1 结果的运行机制、制度及程序， 围及流程，不了解 能够有效识别机确认“危急值” 及时提供检查结果 —29—
4.履行各项告知程序，落实操作需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去2 向。有明确的“人员紧急替代制以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 （四） 服 务 质 量 调 查 10分
10 1.门诊患者满意度 2.门诊患者等候时间 3.急诊患者对服务及时性的满意度 4.患者对报告时限的评价 5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 6..患者获得放射防护的程度 7.患者对咨询服务的满意度 ①对告知内容不了解，每人次扣 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 1 1 1 1 告知义务，充分尊重患者权益，②未落实告知程序，每例次扣 4 ①未坚守工作岗位，出现脱岗 ②缺人员紧急替代制度 ③替代人员不明确或联系通讯工1 0.5 0.5 度”并保证联系通讯工具畅通，具不畅通 随机调查5位患者，检查服务质量，不满意一例 2
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