附件3：王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准 （一）门（急）诊病历质量考评标准
病历书写 项 目 标基本要求 缺欠内容 扣分准 标准 分值 病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住缺就诊日期或科别 1 5 址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、缺病人姓名 1 科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。 缺药物过敏史 2 缺性别、年龄或住址 1 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要缺主诉 5 求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，主诉描述欠准确 2 5 原则上不用诊断名词。 不能导出第一诊断 2 同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病用诊断代替主诉 2 历，可在主诉的位置写“病史同前”。 缺现病史 4 现病史描述与主诉不相关 4 必须要与主诉相关、相符；能反映本次疾病主要症状描述不清、不能反4 20 起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层映主要疾病发展变化过程 次分明、概念明确、运用术语准确。有必需用语欠妥或病史记录不全 4 的鉴别诊断资料。 缺重要的鉴别诊断资料 4 记录重要的或本病诊断相关的既往史，还要缺既往史 1 5 记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚既往史或其他病史记录有重4 育史、家族史 要欠缺 先写一般状况，如：神志、精神状态，是否缺查体记录 5 合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查体记录不准确或有遗漏 5 20 查不能漏项，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、阳性体征未按要求进行描述 5 脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征缺检查记录 5 要求按入院记录查体进行描述。 1.记录所开各种化验及影像学检查项目； 缺处理记录 3 2.记录所采取的各种治疗措施；如石膏外固采取的治疗措施无相应记录 4 定、激光治疗或门诊手术； 治疗措施记录有重要缺欠 4 20 3.处方应有药物名称、总剂量及用法； 所开辅助检查缺适应指征 3 4.建议休息时间和复诊时间； 处方与病历记录中的医嘱不3 5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上； 一致 6.记录向病人交代的重要注意事项 用药不合理 3 一般项目 主 诉 现病史 既往史或 其他病史 查 体 处 理
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1.明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临 床病理分型要写出； 诊 断 10 2.不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断； 3.临床诊断的书写要符合规范，写全名称。 要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具医师签10 有执业资格。 名 病历书写 5 缺初步诊断 初步诊断书写名称不全 5 5 缺医师签名 有医师命名，但无法辨认或未签全名 用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔书写，字迹清有重要字、段的涂改 楚、整洁，不得涂改。 字迹潦草无法辨认 4 6 3 2
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（二）留观病历质量考评标准（100分）
项目 一、 病 案 首 页 二、 主 诉 分值 5 基本要求 缺陷内容 ﹡首页空白 扣分 标准 乙级 1/分 2/分 2 3 2 18 4 1、基本项目填写完整准确。 2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊填写不全或漏填 断主次排列有序。 3、要体现三级医师负责制，应有上级医诊断填写错误或有遗漏 师亲自签名。 无上级医师签名 缺主诉 重点突出，简明扼要。 主诉描述欠准确、书写不全 缺现病史 描述与主诉不相关或主要症状描述不清 5 18 三、 现 病 史 1、要求必须与主诉相关、相符。 2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过无与本次留观有关的重要阴程，重点突出。 性症状及鉴别诊断有关的阳3、有必须的鉴别诊断资料。 性或阴性资料 4、有诊治经过及一般情况的叙述。 无诊治经过或一般情况 重点不突出，描述不规范，术语不准确 4 3 1 5 2 18 5 2 2 5 2 10 3 四、 既往史和其他病史 五、 体 格 检 查 六、 辅 助 检 查 七、 诊 断
5 18 重要的或与本病诊断相关的既往史及过缺既往史 敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录既往病史及其他病史记录有有无预防接种史、输血史。 重要缺陷 无体格检查 要求全面、系统地进行记录，特别对诊断无专科或重点必要的检查 有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有查体记录不准确或表格填写专科或重点检查。 有遗漏或错误 阳性体征未按要求进行描述 5 将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏 1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断缺诊断 的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首诊断书写不全或诊断名称书先应考虑的可能诊断。 写不规范 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写 10 —33—
项目 八、 诊 疗 计 划 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 3 10 4 2 2 2 1.5 1 0.5 2 1 1.5 2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应修正或补充诊断不及时 及时修正或补充诊断。 10 1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗无诊疗计划 方案。 2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗诊疗计划不全面、不具体 措施、主要药物等。 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。 2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。 3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。 4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。 5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。 6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。 7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。 8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。 9、抢救病人应有抢救记录。 10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。 11、要有注意事项交代及写出医嘱 无医患沟通记录 未做到 未做到 未做到 无会诊记录 会诊记录书写不规范 未做到 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 无记录 18 九、 病 程 记 录 记录不规范、不准确、不全面 0.5 无抢救记录 未记录症状、体征 2 1 1 1 1 1 1 1 十、 医 嘱 及 书 写
6 未做到 在病历中摹仿或代替他人签1、所有记录语言通顺，运用术语正确。 名 书写不规范、有漏项或涂改 2、各种签名清楚能辨认。 3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。 病历续页无姓名、住院号、页4、病历续页完整。 码号 5、用钢笔书写，无涂改。 未做到 6、护理记录规范、完整。 未做到
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（三）住院病历质量考评标准
科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生： 项目 缺 陷 内 容 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 扣分标准 重度缺陷 重度缺陷 1/项 重度缺陷 2/项 2/项 10/项 2/次 1/项 5 5 2 5 5 2/项 2 1/项 1/项 5 3 2 重度缺陷 2/项 5 扣分 扣分理由 基本规则（3）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确 （4）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （5）各项记录未按规定时限完成 （6）缺检验、检查报告单 （7）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 （8）上级医师审签病历不及时或漏签名 （9）首页填写缺项、填写不规范或填写错误 病案首页 （10）手术操作名称不规范 （11）出院主要诊断选择错误 （12）药物过敏栏空白或填写错误 （13）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 （14）主诉与现病史不相关、不相符 （15）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 （16）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 （17）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 病史 住院病历 体格检查 （18）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范 （19）遗漏主要阳性体征 （20）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 （21）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） （22）诊断不确切，依据不充分 诊断（23）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断 （24）其它主要疾病误诊、漏诊
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