第一章 基础护理
1、护理程序包括哪几个步骤？
护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。 2、资料收集的方法有哪些？
①、观察；②、交谈；③、体格检查；④、查阅相关资料。 3、病室适宜的温度、湿度应保护在多少？ （1）、病室温度一般保持在18-22度为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22-24度为宜。 （2）、病室湿度一般保持在50%-60%为宜。 4、常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？ （1）、去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。 （2）、中凹卧位：适用于休克患者。 （3）、屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。 （4）、侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌肉内注射的患者。 （5）、半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。 （6）、端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 （7）、俯卧位：适用于腰北部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。 （8）、头低足高位：适用于肺部分沁物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。 （9）、头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。 （10）、膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复位。 （11）、截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。
5、特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？ （1）、对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。 （2）、颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。 （3）、颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。 （4）、石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肌体的血运情况，防止受压。 （5）、一般手术者，翻身时应该先检查敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。 6、约束具使用时有哪些注意事项？ （1）、严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。 （2）、向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。 （3）、约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。 （4）、使用时肢体处理功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。 （5）、记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。 7、疼痛的评估内容有哪些？
①疼痛的部位；②疼痛的时间；③、疼痛的性质；④、疼痛的程度；⑤、疼痛的表达方式；⑥、影响病痛的因素；⑦、疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。
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8、常用的疼痛评估工具有哪些?
①数字式评定法；②、文字描述评定法；③、视觉模拟评定法；④、面部表情测量图。 9、如何应用0-5文字描述法评估疼痛? 0级 无疼痛。
1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级 重试疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。
5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 10、压疮分为哪几期？简述其发生的原因。 依据其严重程度和侵害尝试，可以分为四期：
①淤血红润期；②炎性浸润期；③浅度溃疡期；④坏死溃疡期。 发生原因：
?局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 ?局部经常受潮湿或排泄物刺激。 ?石膏绷带或夹板使用不当。 ?全身营养不良或水肿。
11、简述机体活动能力的分度。 0度：完全能独立，可自由活动。
1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅） 2度：需要他人的帮助、监护和教育。
3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。 4度：完全不能独立，不能参加活动。 12、简述肌力的分级。
0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级：可见肌肉轻微收缩但无肌体运动。 2级：可移动位置但不能抬起。 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5级：肌力正常。
13、如何为脉搏短绌的患者测量脉率？ 为脉搏短绌的患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者出“起”“停”口令，计时1分钟。
14、测量血压的注意事项有哪些？ ?定期检测、校对血压计。
?对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 ?发现血压听不清或异常，应重测。 ?注意油压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保正测量血压的准确性。
15、测量血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响？
?袖带缠得过紧，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。 ?袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。
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16、何谓潮式呼吸?
潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5-30秒），又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。 17、冷疗的禁忌部位有哪些？为什么？ ?枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。
?心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 ?腹部：以防腹泻。
?足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 18、热疗的禁忌证有哪些？ ?未明确诊断的急性腹痛。 ?面部危险三角区的感染。 ?各种脏器出血。
?软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。 ?皮肤湿疹。
?急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。 ?金属移植物部位。 ?恶性病变部位。
19、鼻饲前应评估的内容有哪些?
?胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注入。 ?有无胃潴的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。 20、正常人24h尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿? 正常人24h尿量约1000-2000ml，平均1500ml。 多尿：指24h尿量经常超过2500ml.
少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。 无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml名24h内无尿。 21、简述24h尿标本的采集方法。
?晨7点排空膀胱，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内（如干净的痰盂），于次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记于化验单上。
?将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。 ?某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。 22、临床上常见的病理性尿色变化有哪些？
?血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时吃不开洗肉水色。 ?血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。 ?胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。 ?乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。
?脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。 23、急性尿潴的护理措施有哪些？ ?解除原因。
?促进排尿：对于术后尿潴留病人给予诱导排尿，必要时在无菌振作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。
?避免膀胱出血：一次放尿量不超过1000ml，以免引起膀胱出血。
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24、尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些? ?保持床单清洁、平整、干燥。
?及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。
?根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。
25、给药时应遵循哪些原则？
?按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑问的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
?严格执行“三查七对”的制度。
?安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。
?观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应。
26、口服给药时，注意事项有哪些？
?需吞服的药物通常用40-60度温开水服下，不要用茶水服药。
?对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。 ?缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。
?舌下含片应放于舌下或两颊黏膜与牙齿之间待其溶化。 ?抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保持有效的血药浓度。 ?服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。
?某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾水管，服药后要多饮水。
?一般情况下，健胃药宜在饭前服，且消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。
27、口服铁剂治疗的注意事项有哪些？
?为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。 ?液体铁可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。
?铁剂可与维生素C、果汁等同服，以利于吸收；忌与抵制铁吸收的食物同服。
?服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。 ?按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。
28、常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？ 名称 作用
生理盐水 清洁口腔，预防感染
1%-3%过氧化氢溶液 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者 1%-4%碳酸氢钠溶液 碱性溶液，适用于真菌感染 0.02%洗必泰溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.02%呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.1%醋酸溶液 适用于绿脓杆菌感染 2%-3%硼酸溶液 酸性防腐剂，抑菌 0.08%甲硝唑溶液 适用于厌氧菌感染
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29、氧疗分为哪几种类型？各适用于哪类患者？
?低浓度氧疗：吸氧浓度<40%。适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。
?中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%-60%。适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。
?高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 ?高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kg/cm2的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。
30、简述氧疗的注意事项。 ?重视病因。
?保持呼吸道通畅。 ?选择合适的氧疗方式。 ?注意湿化和加温。
?定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。 ?氧疗效果评价。 ?防止爆炸与火灾。
31、氧气浓度与氧流量如何进行换算？ 氧气浓度（%）＝21+4×气流量（L/min） 32、氧气雾化吸入的注意事项有哪些？
?正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。 ?雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2秒，用鼻呼气，氧气流量6-8 L/min。 ?注意观察患者痰液排出的情况，雾化后协助患者清洁口腔。
33、青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？
?呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。
?循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。
?中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。 ?其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 34、简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。 ?立即停药，使患者就地平卧。
?立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml。
?氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。 ?抗过敏。
?纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。 ?如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。
?密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。
35、静脉穿刺工具如何分类？
根据导管置入的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。 根据导管的长度可以分为：短导管、中等长度导管、长导管。
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