三、神经外科
1、何谓颅内压增高的“三主征”？
头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。三者各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。 2、预防颅内压骤然增高的护理措施有哪些？
?休息：提供适宜的病室环境，减少探视人员，避免患者情绪激动。
?保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者，可托起下颌或旋转口咽通气管；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对意识不清或咳痰困难的患者，应配合医生尽早行气管切开术；重视基础护理，定时翻身拍背，防止肺部并发症。
?避免剧烈咳嗽和便秘：及时治疗感冒、咳嗽；鼓励患者多吃蔬菜及水果，并给予缓泻剂以防止便秘，对已有便秘者，可给予开塞露；严禁高位灌肠。 ?及时控制癫痫病发作：遵医嘱定时定量给予患者抗癫痫的药物；一旦发作时协助医生及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
?躁动的处理：寻找并解除引起躁动的原因，不能盲目地镇静剂或强制性约束，以够患者反抗而使颅内压进一步增高。适当加以保持以防意外发生。 3、如何进行Glasgow昏迷评分?
Glasgow昏迷评分法：从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分（见表4-1）。
表4-1 Glasgow昏迷评分
睁眼反应 言语反应 运动反应
能自行睁眼4 能对答，定向正确5 能按吩咐完成动作6
呼之能睁眼3 能对答，定向有误4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位5 刺痛能睁眼2 胡言乱语，不能对答3 刺痛时肢体能回答4
不能睁眼1 仅能发音，无语言3 刺痛时双上肢呈过度屈曲3 不能发音1 刺痛时四肢呈过度伸展2 刺痛时肢体松驰，无动作1 定向：指对人物、时间和地点的辨别。
4、脑室引流的护理要点有哪些？
?引流管的位置：妥善固定，引流管最高点需高于侧脑室平面（即平卧时耳屏平面，侧卧时鼻中线平面）10-15cm。搬动患者时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。 ?引流速度及量：术后早期可适当抬高引流管高度，防止引流过快使颅内压骤然降低，待颅内压平衡后再降低引流管高度。24h引流量以不超过500ml为宜。 ?保持引流通畅：活动及翻身时避免牵拉引流管。如见有脑脊液流出或引流管内液面随患者呼吸上下波动表明引流管通畅；否则应及时查明原因并向医生汇报。
?观察并记录脑脊液的颜色及性状：正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后早期脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。
?严格遵守无菌操作原则：保持引流装置的密闭。每日定时更换引流瓶（袋）时，应先夹闭引流管以免管内的脑脊液逆流。
?拔管护理：拔管前一天应试行抬高引流管或夹闭引流管24h，若患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应报告医生。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，通知医生妥善处理。
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5、神经外科患者瞳孔的观察中有哪些异常情况？
?脑疝L早期患侧瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定。
?瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中脑受损。 ?双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，考虑桥脑损伤。 ?异常瞳孔要注意排除以下情况：动眼神经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状体炎、用药的影响。 6、脑脊液患者的护理要点有哪些？
?体位：嘱患者采取半卧位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3-5天，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。
?保持局部清洁：每天2次清洁，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉签不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告患者勿挖鼻、抠耳。小小说晃可堵塞鼻腔。
?避免颅内压骤升：嘱患者勿用力憋气排便、咳嗽、抠鼻涕或打喷嚏，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
?脑脊液鼻漏者不可经鼻腔进行护理操作：严禁从鼻腔吸痰或旋转鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗或堵塞，禁忌做腰穿。
?注意有无颅内感染现象：如头痛、发热等。 ?遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。
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四、心胸外科
1、闭合性肋骨骨折的处理原因是什么？
?固定胸廓：可用胸带或宽胶布条叠瓦式固定。
?止痛：必要时给予镇痛镇静药物；亦可用1%普鲁卡因作肋间神经阻滞或封闭骨折部位。 ?处理合并症：反常呼吸运动，又称连枷胸，用牵引固定或厚棉垫加压包扎。
?建立人工气道：对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插管或切开、呼吸机辅助呼吸。
?应用抗菌药，预防感染。
2、张力性气胸的处理原则是什么？ ?迅速排气减压：危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连线处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接意向活瓣装置。
?配合医生行胸膜腔闭式引流术：置胸腔引流管于积气最高部位（通常于锁骨中线第2肋间）。 ?需手术探查并修补裂口者，积极完善术前准备。 ?应用抗菌药防治感染。
3、食管癌患者临床症状有哪些？如何进行术后饮食护理？ 临床症状：
?早期：常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感、胸骨后烧灼样疼痛。
?中晚期：进行性吞咽困难为其典型症状，可伴有锁骨上淋巴结肿大；持续胸痛或背痛为晚期症状。
术后饮食护理要点：
?禁饮、禁食3-4日，禁食期间持续胃肠减压，给予肠内、肠外营养支持。 ?术后3-4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管，试饮少量水。 ?术后5-6日可给全清流质，每2h100ml，每日可达6次。
?术后3周内患者若无特殊不可逐渐过渡到普食，进食时应注意少量多餐，细嚼慢咽，不宜过多、过快，避免进食生、冷、硬食物。
?进食时采取坐位或半坐卧位，嘱患者饭后2h勿平卧，睡眠时将床头抬高，以防胃液反流。
4、食管癌术后吻合口瘘的观察要点有哪些？护理措施有哪些？
观察要点：吻合口瘘多发生在术后5-10日，应注意观察患者有无吻合口瘘的临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战，甚至休克等。 护理措施 ：
?嘱患者立即禁食。
?协助医师行胸腔闭式引流并予常规护理。 ?遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持。
?严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗。 ?需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。
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5、简述肺癌术后患者的体位护理。
?麻醉未清醒时取平卧们，头偏向一侧。 ?血压稳定后，采用半坐半卧位。
?肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位。
?肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧们，以促进患侧肺组织扩张。
?全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采用1/4侧卧位，以防止纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
?有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位。
?避免采用头低足高仰卧位，以防因横膈上升而妨碍通气。
6、胸腔闭式引流的护理要点有哪些？ ?保持管道的密闭：严防空气进入。
?严格无菌操作：保持装置无菌，防止逆行感染。
?保持引流管通畅：①患者取半坐卧们；②定时挤压胸管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
?观察和记录：①注意观察胸瓶内长管中水柱波动情况。②观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录。
?引流管的拔管：一般置引流管48-72h后，临床观察无气体溢出，或引流量减少且颜色变浅，24h引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难，即可拔管。
7、提示心包堵塞的观察要点是什么？
?引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或减少。 ?患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快。 ?中心静脉压明显升高，颈静脉怒张。 ?尿量减少（<30ml/h）。
?患者可在出现不典型上述症状时，突然心跳骤停。 ?X线检查可显示纵隔增宽、心影增大。
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五、泌尿外科。
1、根据出血部位不同肉眼血尿有哪几种表现?
?初始血尿：血尿出现在排尿的最初阶段。提示出血部位在膀胱颈部或尿道。
?终末血尿：血尿出现在排尿的最初阶段。提出出血部位在后尿道、膀胱或膀胱三角区。 ?全程血尿：排尿的全过程都是血尿。提示出血部位在膀胱或其以上部位。 2、尿石症患者为什么要多饮水？如何多饮水？
大量饮水配合利尿解痉药物有利于小结石的排除；有利于稀释尿液，减少结晶沉积，起到内冲刷作用，可延缓结石的增长和手术后结石的复发。合并感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。肾绞痛时大量饮水也有助结石的排出。
大量饮水，成人保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜饮水效果更好。 3、良性前列腺丧生的临床症状有哪些？
?尿频：是最常见的早期症状，夜间更为明显。
?排尿困难：进行性排尿困难是前列腺增生最主要的症状，但发展缓慢。
?尿潴留：在前列腺增生的任何阶段，患者可因受凉、劳累、饮酒等使前列腺突然充血、水肿，发生急性尿潴留。
?其他：前列腺增生时因局部充血可发生无痛性血尿。若并发感染或结石，有尿急、尿痛等膀胱刺激症状。?
4、持续膀胱冲洗的护理要点有哪些？
?调切冲洗速度：可根据尿色而定，色深则快，色浅则慢。
?严密观察引流尿液的量、色、性状：随冲洗持续时间延长，血尿颜色逐渐变浅；若尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医生处理。
?确保冲洗及引流管道通畅：若引流不畅应及时处理，以免造成膀胱充盈、痉挛而加重出血。 ?记录尿量、冲洗量、排出量：尿量＝排出量－冲洗量。 ?定期更换引流装置。
5、肾损伤的临床表现及非手术治疗期间的护理要点是什么？
因损伤程序不同肾损伤的临床表现差异很大，主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
肾损伤非手术治疗的护理要点：
?绝对卧床休息2-4周，病情，血尿消失后才允许病人离床活动。恢复后2-3个月内宜参加体力劳动或竞技运动。
?动态观察血压、脉搏、呼吸、体温，注意观察腰腹部肿块范围有无增大。观察尿液颜色深浅变化。
?维持水、电解质及血容量平衡，及时遵医嘱输液、止血、补充血容量，保持足够尿量，预防休克发生。
?心理护理：主动关心帮助病人，稳定病人情绪。
?对症处理：高热者给予降温，疼痛者遵医嘱给予卡痛镇静药，避免躁动而加重而出血。
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